Richtlijn 'Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling'

Rotterdam, augustus 2008,

Zowel collega’s Rijke et al. als de opstellers van de richtlijn gaan eraan voorbij dat de introductie van de diagnostiek van prostaatspecifiek antigeen (PSA) inmiddels geleid heeft tot een belangrijke kwantitatieve en kwalitatieve verandering van het ziektespectrum in de patiëntenpopulatie met prostaatcarcinoom (2008:1771-5). Nieuwe diagnostische en therapeutische dilemma’s zijn daarvan het gevolg, en die vragen om nader onderzoek. Bij steeds meer mannen wordt prostaatcarcinoom vastgesteld waarmee, maar niet waardoor, zij zouden zijn overleden. Weliswaar wordt gesteld dat de effectiviteit van PSA-screening nog niet is aangetoond, maar opportunistische PSA-diagnostiek is er al volop. Zoals blijkt uit obductiestudies, is er een groot subklinisch reservoir van deze ziekte. Het gevaar van overdiagnostiek en -behandeling ligt dus op de loer. Het natuurlijk beloop van via PSA-diagnostiek gedetecteerde prostaatcarcinomen is nog steeds onvoldoende bekend.1 Maar de uroloog wordt in de huidige situatie daarmee toch meer en meer geconfronteerd.

Hebben wij al betrouwbare criteria in handen om correct onderscheid te maken tussen mannen die wel en mannen die niet behandeld moeten worden? Zodra een patholoog op basis van een prostaatnaaldbiopt de diagnose ‘adenocarcinoom’ stelt, wat dan? Als dit beladen etiket is opgeplakt, moet die maligniteit in de ogen van een patiënt toch worden aangepakt? Pathologen moeten steeds meer kwantitatieve informatie over tumorhoeveelheden verschaffen op basis van biopten en een subjectieve tumorgradering op een ordinale schaal van 2 tot 10 geven; hoe accuraat is dergelijke informatie? Bij therapeutische beslissingen hangt veel af van de gleasonscore, maar die blijkt qua reproduceerbaarheid, ook onder experts, problematisch.2 In een praktijkrichtlijn horen ook de problematiek en de onzekerheid van dat moment te worden aangegeven en langs welke wetenschappelijke wegen er een oplossing mogelijk zou zijn. Weet hebben van die onzekerheden en er zo verstandig mogelijk mee omgaan is toch de kern van de hedendaagse geneeskunde?

Amsterdam, augustus 2008,

Collega Giard bespreekt een belangrijk punt bij de diagnostiek van het prostaatcarcinoom. Inderdaad wordt er in de praktijk vaak een opportunistische screening gedaan met een PSA-bepaling. Hierdoor worden mannen en urologen geconfronteerd met het dilemma om nader onderzoek te doen naar de aanwezigheid van prostaatkanker, terwijl de kennis over de meerwaarde van een eventuele behandeling ontbreekt. In veel gevallen zal er dan een prostaatcarcinoom gevonden worden waaraan patiënten niet zullen overlijden, zoals is aangetoond in de Europese prostaatkankerscreeningsstudie.1 In deze studie wordt vermeld dat er een kans is van rond de 50% op overbehandeling. Er wordt op dit moment onderzoek gedaan om te bepalen welke mannen wel en welke geen behandeling nodig hebben zodra de diagnose gesteld is. De PSA-waarde, het aantal positieve biopten, het klinisch T-stadium en de gleasonscore zijn de factoren waarnaar gekeken wordt, maar het bewijs dat die van doorslaggevend belang zijn, is nog niet aanwezig.2 De gleasonscore heeft inderdaad een matige interwaarnemerovereenkomst, die door training en ervaring overigens wel kan toenemen. Op dit moment zijn er geen betere parameters die de prognose van prostaatcarcinoom en de invloed van behandeling daarop kunnen voorspellen. De ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en therapie van het prostaatcarcinoom gaan echter snel. Bij de volgende update van de richtlijn zal de waarde van screening uitgebreider aan bod komen. De problematiek van de besluitvorming over behandelen enerzijds of waakzaam afwachten anderzijds wordt in de richtlijn besproken, onder andere in het hoofdstuk ‘Besluitvorming over de behandeling’ onder ‘Psychosociale problematiek’. Goede voorlichting van en overleg met de patiënt zijn hierbij van cruciaal belang.