Kaartenhuis

Doetinchem, juli 2008,

Van Beek beschrijft een patiënte met een typische geriatrische ziektepresentatie (2008:1640-1). Ouderen presenteren zich vaak op complexe wijze, met multipele ziekten en functionele achteruitgang. Het klassieke medische model met zijn directe relatie tussen klacht en ziekte is dan vaak niet bruikbaar. Redenen zijn comorbiditeit, veranderde symptomen, functionele achteruitgang, psychosociale stressfactoren en consequenties van fysiologische veroudering. Begin jaren negentig van de vorige eeuw valideerden Fried et al. daarom vier nieuwe modellen, ter vergroting van het diagnostische bereik voor ouderen die zich meestal met een scala aan symptomen presenteren: synergistische-morbiditeit-, attributie-, causale-keten- en onthullende-gebeurtenismodel (‘unmasking event model’).1

In het medische model is de presenterende klacht direct gerelateerd aan een specifieke ziekte. In het synergistische-morbiditeitmodel beschouwt men multipele ongerelateerde ziekten als oorzaak van cumulatieve morbiditeit en functionele achteruitgang. De resulterende klacht kan niet volledig worden verklaard door de afzonderlijke problemen. In het attributiemodel wordt de nieuwe klacht toegeschreven aan een lang bestaande ziekte, terwijl het probleem een nieuwe, niet herkende, ziekte is. Het causale-ketenmodel is een interactiemodel waarin de ene ziekte (of behandeling daarvan) zowel een andere ziekte, als functionele achteruitgang, veroorzaakt. Alle symptomen zijn gerelateerd aan de oorspronkelijke ziekte én aan elkaar. Het presenterende symptoom heeft geen duidelijke relatie meer met de initiële causale ziekte. In het onthullende-gebeurtenismodel verstoort een externe stressor een tot dan toe niet herkende stabiele ziekte; dit leidt tot het ten onrechte diagnosticeren van een acute ziekte.

Identificatie van het juiste ziektemodel heeft therapeutische consequenties. Bij het synergistische-morbiditeitmodel is behandeling van alléén het resulterende symptoom onvoldoende. Beperking tot de presenterende klacht bij het attributie- en het causale-ketenmodel betekent onvolledige diagnostiek en mogelijk onderbehandeling. Het tegengestelde is waar voor het onthullende-gebeurtenismodel: het ten onrechte diagnosticeren als acute ziekte kan leiden tot overdiagnostiek en -behandeling. Het toepassen van deze modellen is dus in meer dan één opzicht waardevol: het verdiept het inzicht in complexe geriatrische patiënten, vergroot diagnostische accuraatheid en verbetert daardoor zowel ‘cure’ als ‘care’. De geriatrische medische benadering is niet bedoeld als substitutie voor de klassieke medische benadering, maar als waardevolle uitbreiding van het diagnostische bereik. De door Van Beek beschreven casus is een tragische praktijkillustratie van deze modellen.

Leiden, juli 2008,

In reactie op de casus die ik presenteerde, beschrijft mw.Schölzel-Dorenbos maar liefst vier modellen die kunnen bijdragen aan adequate medische zorg, toegespitst op de geriatrische patiënt. Verreweg de meeste artsen worden geconfronteerd met de gecompliceerde problematiek waar ouderen mee te maken kunnen krijgen. Dit maakt het bewustzijn van verschillen in diagnostiek, behandeling en begeleiding tot een relevant kennisgebied voor (aanstaande) artsen. In het curriculum in Leiden wordt hieraan dan ook nadrukkelijk aandacht besteed. De verleiding blijft echter groot om in de spreekkamer de focus te leggen op een orgaan of een orgaansysteem, aangezien dit voor de arts concreet te overzien is. Een klacht zoals ‘gewrichtspijn’ is waarschijnlijk eenvoudiger te behandelen dan ‘vereenzaming’.

Toch denk ik dat het goed is als er voor en na adequate medische behandeling een moment wordt stilgestaan bij mogelijke psychosociale oorzaken en consequenties en de eventuele noodzaak van aanvullende begeleiding. Dit vergt niet alleen extra tijd, maar ook de vaardigheid om met ‘respectvolle schaamteloosheid’ door te vragen om zich een voorstelling te kunnen maken van de situatie waarin een patiënt zich bevindt. Bij een geriatrische patiënt die na een consult van 10 minuten de spreekkamer verlaat, is de kans groot dat slechts aandacht is besteed aan de behandeling van een orgaan of orgaansysteem.