De opvang van urine bij incontinente bejaarden

Dames en Heren,

Incontinentie voor urine komt voor bij ongeveer 10 van de thuiswonende bejaarden en 50 van de bejaarden die in bejaardenoorden, verpleeghuizen en ziekenhuizen verblijven.1-7 Belangrijk hierbij is, of de urine kan worden opgevangen naar tevredenheid van betrokkene en van de medelevenden. Dit bepaalt namelijk mede of de bejaarde nog thuis kan blijven of, na opneming weer naar huis kan terugkeren. De volgende ziektegeschiedenissen mogen dit verduidelijken.

Patiënte A, geboren in 1918, wordt door haar huisarts verwezen naar de dagbehandeling van het verpleeghuis: voor de echtgenoot die kampt met insufficientia cordis wordt de verzorging van zijn vrouw te zwaar. Zij werd vier jaar geleden getroffen door een embolus in het gebied van de arteria meningea media dextra. Na de opname in het ziekenhuis werd zij anderhalf jaar poliklinisch gerevalideerd. Ze loopt behoedzaam met een elleboogkruk rechts en een onderbeenbeugel links; haar linker arm wordt gesteund in een Wilmer-orthese. Zij komt soms moeilijk uit haar woorden, doch begrijpt gesproken taal uitstekend. Haar man heeft het dagelijkse huishouden overgenomen en twee dochters geven om en om het huis een grote beurt. Bij het aan- en uitkleden wordt patiënte geholpen door haar man.

In het eerste gesprek met beiden vertelt zij niet meer op tijd het toilet te halen wanneer ze voelt dat zij moet plassen. Ze durft daarom de deur niet meer uit. De huisarts heeft haar een aantal malen behandeld wegens een blaasontsteking en haar vervolgens naar de uroloog verwezen. Het mocht allemaal niet baten. Ze wordt er wanhopig van en haar man, die mompelt dat zij een WC-complex heeft, kan de situatie niet aan.

Afgesproken wordt dat zij ter nadere observatie driemaal per week in dagbehandeling komt en dat zal worden geïnformeerd naar de onderzoeksresultaten van de uroloog. Er blijkt sprake te zijn van een instabiliteit van de M. detrusor vesicae als gevolg van het cerebrovasculaire accident, met neiging tot residuvorming in de blaas en persisterende of recidiverende bacteriurie.

Na vier weken dagbehandeling is zij een tevreden klant geworden: aanvankelijk met, maar later zonder waarschuwing van de ziekenverzorgende gaat patiënte iedere anderhalf uur zelf naar het toilet en is ze niet meer incontinent. Op ons advies drinkt zij meer: thans is ze niet bang om ongeveer 1500 ml24 uur te drinken. Tijdens het vervoer met de bus draagt ze een luier. De fysiotherapeut heeft haar laten inzien dat ze veel gemakkelijker met een wandelstok dan met een elleboogkruk kan lopen en de ergotherapeut heeft haar geleerd zelf de onderbeenbeugel en de broek aan en uit te trekken. De indertijd aangebrachte aanpassingen thuis voldoen goed. Ze heeft voor zichzelf wel een hogere stoel gekocht van kunstleer. Afgesproken wordt dat zij weer eens samen met haar man op bezoek gaat bij hun dochter. Voor de zekerheid draagt ze dan een luier. Haar man wordt verteld dat zijn vrouw veel meer zelf kan en dat hij haar niet alles uit handen moet nemen om vervolgens te klagen dat hij het niet volhoudt. Zij drinkt voldoende, gaat voortaan iedere anderhalf uur naar het toilet en is beweeglijker en actiever geworden. Na zeven weken is dagbehandeling niet langer nodig.

Patiënt B, geboren in 1907, is tot zijn 69e jaar nooit ernstig ziek geweest. In 1976 en in 1977 wordt hij getroffen door een cerebrovasculair accident waarna een lichte hemiparese van de linker lichaamshelft blijft bestaan. Sindsdien loopt hij moeizaam met een looprekje en helpen zijn vrouw en nabijwonende zoon hem zorgzaam bij vele dagelijkse kleinigheden. In 1979 begint hij te tobben met het urineren. Poliklinisch wordt een infra-vesicale obstructie door prostaatvergroting vastgesteld. Patiënt ondergaat een transuretrale prostaatresectie (pathologisch-anatomische bevinding: prostaathyperplasie). Tien dagen later kan hij zonder dat zich complicaties hebben voorgedaan vertrekken. Hij blijkt dan echter twee-tot driemaal per week incontinent te zijn voor urine. Kort daarop krijgt hij thuis hoge koorts en geraakt hij verward. In het ziekenhuis wordt bij hem een catheter ingebracht waarna 950 ml urine afloopt. De diagnose urosepsis bij acute urineretentie wordt gesteld. Patiënt krijgt een verblijfcatheter en wordt gedurende 10 dagen intraveneus behandeld met gentamicine. Later blijkt bij cystoscopisch onderzoek geen infravesicale obstructie aantoonbaar te zijn. Tot driemaal toe wordt gepoogd de verblijfcatheter definitief te verwijderen, maar ernstige incontinentie doet telkens weer tot de verblijfcatheter besluiten. Na zes weken kan patiënt naar huis gaan met looprekje en verblijfcatheter.

Thuis weet zijn echtgenote zich geen raad: haar man doet niets meer zelf, loopt slecht en zit voortdurend met zijn hand in de broek. Op een nacht wordt hij in het ziekenhuis opgenomen met een forse macroscopische hematurie. Er blijken urosepsis en tijdelijk, uremie te bestaan. Inmiddels is hij volledig bedlegerig en wisselend verward geworden. Hij wordt overgeplaatst naar het verpleeghuis. Aldaar trekt patiënt 's nachts zelf de verblijfcatheter eruit; hij krijgt geen nieuwe. Overdag wordt hij om de twee uur op een postoel gezet; ertussendoor draagt hij luiers; toch heeft hij vaak natte broeken. Hij blijkt regelmatig zijn penis te manipuleren, zodat de luier verschuift. Een condoomcatheter is geen oplossing. Met fysiotherapie, ergotherapie, activiteitenbegeleiding en frequent bezoek van zijn vrouw en zoon apart wordt zijn toestand verbeterd en zijn dag gevuld. Langzaam ontstaat in het daaropvolgende jaar een voor iedereen beheersbare situatie. Twee- tot viermaal per week is hij doornat. Hij gaat af en toe nog een middagje naar huis.

Begin 1982 merkt een ziekenverzorgende dat patiënt de gehele dag niet heeft geürineerd. Bij percussie blijkt de blaas vergroot te zijn; catheterisatie lukt niet. Op de polikliniek constateert de uroloog een urethrastrictuur. Na oprekking brengt hij een verblijfcatheter in en adviseert deze om de twee à drie maanden te verwisselen. Tot grote opluchting van de verplegenden blijft de patiënt van de catheter af. Om verstopping te voorkomen, wordt de catheter om de 2 à 3 weken vervangen. Na ongeveer een half jaar ontstaan echter toch problemen: verstopping om de twee à vier dagen, aanslag op de catheterpunt en troebele, stinkende urine in en naast de catheterzak. De urinekweek toont in tegenstelling tot voordien geïsoleerde E. coli thans Proteus morgagni aan. De verblijfcatheter wordt verwijderd en de patiënt wordt gedurende zeven dagen behandeld met amoxicilline per os. Hij is incontinent als voorheen en draagt dag en nacht een luier. De huid wordt bij iedere luierwisseling ingesmeerd met lanette wascrème. Driemaal ontstaat een symptomatische urineweginfectie, die met antibiotica wordt behandeld. Desondanks blijft bij hem een bacteriurie bestaan.

Eind 1984 glijdt patiënt op een dag uit zijn stoel; hij is rechtszijdig verlamd, afatisch, cyanotisch en heeft een ademhaling van het type Cheyne-Stokes. Hij overlijdt twee weken later aan aspiratiepneumonie.

Patiënte C, geboren in 1896, woont al meer dan 20 jaar in bij haar dochter en haar gezin. Zij is al bijna 25 jaar rolstoelpatiënte ten gevolge van een partiële dwarslaesie, ontstaan door een valpartij bij bestaande osteoporose. Het huis is goed aangepast. Zij gaat haar eigen gang, kan zelf op het toilet en gebruikt 's nachts een beddepo. Hoogst zelden is zij te laat. Zij heeft een bovenbeenbeugel links, doch loopt de laatste jaren niet meer.

Op een dag krijgt zij koorts; zij hoest en wordt steeds kortademiger. Zij komt haar bed niet meer uit. De huisarts vindt de zorg thuis te zwaar worden en laat patiënte in het ziekenhuis opnemen, waar zij wegens een bronchopneumonie wordt behandeld met amoxicilline per os en dagelijkse tapotage. Zij komt niet uit bed en al snel heeft patiënte een rode stuit met een dubbeltjesgrote oppervlakkige schuurwond doordat ze in bed plast. Men besluit haar een verblijfcatheter te geven. Na 4 weken wordt de dochter van patiënt verteld dat moeder naar het verpleeghuis gaat. Omdat beiden het liefst willen dat patiënt naar huis gaat, adviseert de geconsulteerde verpleeghuisarts om met behulp van de fysiotherapeut in het ziekenhuis patiënt zo snel mogelijk te leren staan en uit bed in de rolstoel te draaien. Binnen drie dagen lukt dat. Daarop wordt zij met verblijfcatheter ontslagen met een aanvraag voor fysiotherapie-aan-huis (opdracht: thuis leren op en van het toilet te gaan en leren overbruggen van kleine afstanden) en dagelijkse hulp van de wijkverpleegkundige bij het wassen, en met een recept voor luiers. Na twee weken kan patiënt uit bed in haar rolstoel komen, zelf op en van het toilet gaan, en begint zij te leren lopen met een looprekje. De oppervlakkige wond aan de stuit is bedekt door een millimeter groot korstje. Op advies van de fysiotherapeut wordt door bemiddeling van de huisarts de rolstoelzitting verhoogd en de bovenbeenbeugel passend gemaakt.

Acht weken na ontslag gaan moeder en dochter opgewekt naar de uroloog met het verzoek de verblijfcatheter te verwijderen: aldus geschiedt. Patiënt is drie weken later niet meer incontinent en draagt alleen 's nachts een luier. Ze gaat iedere twee uur naar het toilet, maar drinkt nog steeds mondjesmaat. Ze staat verbaasd over haar prestaties en is vastbesloten niet meer naar het ziekenhuis te gaan. Opneming in een verpleeghuis kon met succes worden voorkomen.

Uit deze drie ziektegeschiedenissen blijkt dat het opvangen van urine bij incontinente bejaarden een moeilijk probleem is, niet alleen van de patiënt maar ook de familie en andere hulpverleners. Incontinentie doorbreekt immers zowel de verheimelijking van het lozen van urine en ontlasting, die in onze cultuur vanaf het derde levensjaar aanwezig is,3 als ook de ingewikkelde culturele etiquette waarmede deze lozing is omgeven; door de voortdurende angst incontinent te zijn, moet de bejaarde wel alle beschikbare tijd besteden aan de lozing van urine. Het probleem dat de bejaarde zelf heeft dreigt bovendien vaak ondergeschikt te raken aan het probleem dat anderen hebben met zijn of haar urine (zoals bij patiënte A).

De urine van incontinente bejaarden kan worden opgevangen in de toiletpot, de postoel, de beddepo, in luiers of in een opvangzak door middel van condoomcatheters bij mannen of blaascatheters (intermitterende catheterisatie of verblijfcatheter). Terwijl het toilet thuis en in het verzorgingstehuis de centrale plaats voor de urinelozing is, is deze in het ziekenhuis voor vele bejaarden onvindbaar of bij urine-aandrang niet op tijd bereikbaar. Het grote aantal incontinente patiënten in een verpleeghuis brengt het gevaar mede dat incontinentie voor urine aldaar te vaak aanvaard wordt. Bij patiënt B werd bijvoorbeeld niet een suprapubische catheter geprobeerd en werd wellicht te snel genoegen genomen met diens incontinentie. Elders hebben we erop gewezen, dat bejaarden in verpleeghuizen en ziekenhuizen vaak een persisterende bacteriurie hebben wat van belang is omdat hun urine waarschijnlijk een belangrijke bron is van kruisinfecties.4 Het is in verpleeghuizen en ziekenhuizen dus van algemeen belang de urine van incontinente bejaarden zoveel mogelijk in de toiletpot te laten lozen.

Bij de keuze van de opvangmethode gaat het om de vraag of de incontinente bejaarde continent kan worden, anders gezegd: op welke wijze kan een stoornis van de blaasfunctie worden opgeheven? Het antwoord hierop moet worden gezocht in mogelijkheden deze insufficiëntie op te heffen (causale therapie) bij gelijktijdige aanpassing aan de insufficiëntie (compensatie). Een goede samenwerking tussen huisarts, verpleeghuisarts en geriatrisch geïnteresseerde uroloog is daarbij van groot belang. Decompensatie van de blaasfunctie hangt vaak samen met opneming in een ziekenhuis of verpleeghuis.1 Patiënte C is hiervan een voorbeeld. Indien men bij deze incontinente bejaarden het bed terecht niet als toilet wil accepteren, mag men de bejaarde daarin niet langer laten verblijven dan strikt noodzakelijk is. Bedlegerigheid bevordert het gebruik van beddepo's en verblijfcatheters. Zaalvisites, bezoekuren en organisatorisch gemak (de patiënt is altijd vindbaar in zijn bed) kunnen ook met minder nadelige effecten en minder werklast buiten het bed worden geregeld.

Het belang van de incontinente bejaarde om zijn urine zoveel mogelijk in de toiletpot te lozen is vooral het voorkómen van bemoeienis c.q. bemoeizucht van anderen met zijn probleem. Zodra deze bemoeienis van anderen toeneemt, verliest de bejaarde zijn zelfstandigheid en stijgt de kans op opneming in een verpleeghuis. Luiers kunnen bij het voorkómen van deze escalatie behulpzaam zijn.

Luiers voor volwassenen dienen goed te passen en voldoende vocht te kunnen absorberen. Een goede pasvorm kan thans worden bereikt door de luier in een stretchbroekje (small, medium, large) te dragen. Het absorberende vermogen hangt samen met het doel van de luier en met de wijze waarop de incontinentie verloopt. Een luier (kwaliteit: “mini” “normaal”) kan dienen ter overbrugging van de periode tussen toiletbezoek, maar ook ter vervanging van toiletbezoek overdag (“extra”) of 's nachts (“super”). Incontinentie kan druppelsgewijs dan wel plasgewijs verlopen. Over het algemeen geldt dat mini-, normaal- en extra-luiers om de drie uur dienen te worden verwisseld, super-luiers kunnen een periode van 6 uur overbruggen. Het recept voor deze materialen wordt door de ziekenfondsen en de meeste andere ziektekostenverzekeraars vergoed en kan het best tot stand komen in overleg met de wijkverpleegkundige of het verpleeghuis. Instructie en herinstructie is vaak nodig: bejaarden moeten vaak wennen aan de luiers en broekjes. Het absorberende vermogen hangt in de praktijk ook samen met de druk (zitten, liggen) die men op de luier uitoefent; huidverzorging is voor incontinente bejaarden zeer belangrijk.

Dames en Heren, het opvangen van de urine bij incontinente bejaarden is een groot geriatrisch belang. Nascholing van huisartsen, verpleeghuisartsen en ziekenhuisartsen in de preventie en de causale behandeling van urine-incontinentie bij bejaarden is dringend gewenst. Een succesvolle aanpak door betrokkene, diens familie en hulpverleners is in veel gevallen mogelijk. Er moet voor worden gewaakt dat incontinentie ontstaat door bewuste en onbewuste barrières tussen hem of haar en de toiletpot. Het vermijden van onnodige bedlegerigheid, het bevorderen van een goede zithouding en van voldoende beweeglijkheid om het toilet te kunnen bereiken, kan hieraan veel verbeteren. Dat verpleegkundigen en paramedici hierbij niet kunnen worden gemist, ontslaat de medici niet van de plicht zorg te dragen voor een verantwoorde urine-opvang bij incontinente bejaarden.

Met dank voor de kritische bijdrage van dr. J.W.M. van der Meer, internist van de afdeling Infectieziekten van het Academisch Ziekenhuis te Leiden.