Intoxicatie met magnesium, een 'vergeten' elektrolyt

Utrecht, juli 2008,

Van Dijk en Meulenbelt beschrijven in hun klinische les 3 patiënten, onder wie een patiënt met urologische problemen (2008:1401-5). Deze patiënt onderging een behandeling op onze afdeling Urologie; de casusbeschrijving bevat onzes inziens enkele onvolkomenheden. Patiënt had op basis van het niveau van zijn dwarslaesie een retentie door detrusor-sfincterdissynergie. Omdat hij niet over voldoende handfunctie beschikte voor zelfkatheterisatie, was reeds langere tijd geleden een suprapubische katheter ingebracht – niet in verband met incontinentie, zoals de auteurs suggereren.

In de casusbeschrijving ontbreekt de opmerking dat patiënt een infectiesteen had (struviet: magnesium-ammoniumfosfaat) en dat deze bij 8% van de dwarslaesiepatiënten wordt gezien.1 Patiënt onderging een percutane nefrolithotripsie; daarbij wordt de nier onder röntgen- of echogeleiding aangeprikt, waarna stapsgewijs het werkkanaal tot een diameter van Ch 30 wordt opgerekt. Postoperatief wordt een Ch 18- nefrostomiekatheter achtergelaten, waaruit dus urine loopt en niet serosanguïnolent vocht, zoals Van Dijk en Meulenbelt schrijven.

In het artikel wordt geconcludeerd dat de hypermagnesiëmie bij deze patiënt waarschijnlijk is ontstaan op basis van contact tussen de spoelvloeistof Solutio R en het wondbed na lithotripsie. Bij deze ingreep is er echter geen wondbed. Later in het artikel wordt de juiste verklaring gegeven: de infectiesteen zorgt voor erosie van het pyelumurotheel, waardoor er meer magnesium wordt opgenomen.2 De uiteindelijke conclusie die de auteurs hieraan verbinden, is juist.

De klinische les suggereert dat Solutio R werd toegepast om steenvorming op de verblijfskatheter te voorkomen. Wij gebruikten deze vloeistof echter, in overeenstemming met de literatuur, om restconcrementen op te lossen door antegrade spoeling via de nefrostomie. Toevoeging van magnesium aan de oplossing voorkomt deels irritatie van het urotheel.3 4

Wij zijn het geheel eens met de auteurs dat het beschreven ziektebeeld aandacht behoeft. Doordat symptomen sluipend optreden, bestaat het gevaar dat de diagnose ‘hypermagnesiëmie’ niet bijtijds gesteld wordt. Ook wij, de urologen, moeten waakzaam zijn. Wel zijn wij van mening dat het doel van de klinische les deels wordt gemist doordat deze casus niet geheel adequaat is beschreven. Het was beter geweest als de auteurs hun artikel even aan de verwijzend specialist hadden voorgelegd voordat zij het aanleverden bij de redactie van het Tijdschrift.

Utrecht, augustus 2008,

Katheterisatie van de urineblaas bij patiënten met een dwarslaesie dient om de urine te laten aflopen, waarmee onder meer wordt beoogd incontinentieproblemen te beperken en zo het risico op decubitus en urineweginfecties en -complicaties te verminderen. Een suprapubische katheter vergemakkelijkt de behandeling wanneer zelfkatheterisatie onmogelijk is. Wij meenden dat de lezers van het Tijdschrift weten dat na aanleggen van een percutane nefrostomiekatheter urine hoort af te lopen; daarom hebben wij alleen de afwijkende bevinding vermeld. De omschrijving ‘serosanguïnolente vloeistof’ geeft een visuele waarneming weer: de urine is gemengd met bloed, waaruit blijkt dat er een wondbed moet zijn. Of dit is ontstaan door de ingreep of door een steen, is van buitenaf niet na te gaan. Er is per definitie een wond op het moment dat er een invasieve ingreep is verricht. Een percutane nefrolithotripsie veroorzaakt gewoonlijk geen groot wondbed; een complicatie van de ingreep is niet waargenomen.

De specifieke informatie van Duijvesz en Lock over de aard van de steen is welkom. Wij hadden dit aspect veralgemeniseerd door aan te geven dat nierstenen makkelijker kunnen ontstaan bij patiënten met een dwarslaesie doordat hun immobiliteit leidt tot calciummobilisatie en doordat zij vaker urineweginfecties hebben.

Het is gebruikelijk om in de beschouwing de waarschijnlijkste hypothese te verwoorden; wij veronderstellen dat de hypermagnesiëmie bij onze patiënt is ontstaan door toegenomen magnesiumabsorptie bij erosie van het urotheel. Overigens kan bij onvoldoende drainage van spoelvocht een verhoogde druk in de urinewegen ontstaan en kan lekkage van spoelvocht in het interstitium plaatsvinden, waarna ook toegenomen absorptie van magnesium mogelijk is.1

Het is duidelijk dat Solutio R bij patiënt werd toegepast om restconcrementen na de nefrolithotripsie op te lossen. Solutio R wordt primair gebruikt om fosfaatneerslagen op te lossen bij verblijfskatheters.2 Een betere beschrijving zou zijn geweest: ‘Solutio R (pH: 3,9) wordt gebruikt om neerslagen en stenen te laten verdwijnen, die in een licht zure omgeving oplossen.’ De nadruk lag in ons artikel op herkenning van de symptomen van een magnesiumintoxicatie, de valkuilen daarbij en de behandeling van hypermagnesiëmie; daarom hebben wij het manuscript niet voorgelegd aan de verwijzend uroloog. Wij erkennen dat dit eleganter was geweest.