De behandeling van hypomagnesiëmie

Rozendaal, mei 2002,

Over hypomagnesiëmie (2002:934-8) wil ik enkele opmerkingen maken vanuit de praktijk van de palliatieve geneeskunde. Omdat magnesium voornamelijk een intracellulair ion is, kan een magnesiumdeficiëntie niet altijd gediagnosticeerd worden met metingen van de plasmaspiegel. Hiervoor is een magnesiumretentietest nodig.1 Een retentie van meer dan 50% van de toegediende dosis bevestigt het vermoeden van een deficiëntie. Normale magnesiumplasmaspiegels sluiten een deficiëntie zeker niet uit. In de praktijk van palliatieve zorg voor terminale, meestal oncologische patiënten zien wij magnesiumdeficiënties als gevolg van een slechte voedingstoestand en hypoalbuminemie, niertubulibeschadiging door cisplatine en langdurige diarree ten gevolge van fluorouracil-folinezuurtherapie bij coloncarcinoom.2 Ook is bekend dat veel magnesiumionen gebruikt worden bij de snelle eiwitsynthese door de tumor.3

Magnesium is een belangrijke factor die de exciteerbaarheid van het centrale zenuwstelsel mede bepaalt. Normale magnesiumweefselconcentraties blokkeren de binding van de pijnneurotransmitters aan de postsynaptische N-methyldextroaspartaat(NMDA)-receptor in het ruggenmerg.3-5 Magnesium versterkt de binding tussen opioïden en hun receptoren.6 Bij een magnesiumtekort ontstaat tolerantie voor opioïden, maar ook voor de NSAID's,5 waardoor analgesie snel tekortschiet. Deze uit dierenexperimenten afgeleide conclusies5 7 lijken ons klinisch zeer relevant. Toediening van magnesiumsulfaat aan patiënten met opioïdresistente vormen van pijn kan op zich een analgetisch effect hebben.8

Geconcludeerd kan worden dat niet alleen hypomagnesiëmie, maar ook magnesiumdeficiëntie, bevestigd door een magnesiumretentietest,8 een belangrijke klinische betekenis heeft en veel meer aandacht verdient. Terminale kankerpatiënten met pijn vormen een risicogroep voor magnesiumdeficiëntie. Suppletie is goedkoop, eenvoudig en zeer efficiënt. Opvallend is dat de potentiële magnesiumbronnen voor patiënten met chronische aandoeningen, zoals magnesiumbevattende antacida, laxantia en cholinemagnesiumtrisalicylaat, steeds vaker vervangen worden door ‘moderne’, veel duurdere, maar magnesiumarme alternatieven. Tijd voor bezinning lijkt mij.

Nijmegen, oktober 2002,

In aanvulling op het artikel van Van der Sijs en Ho-dac-Pannekeet (2002:934-8) willen wij de erfelijke vormen als oorzaken van hypomagnesiëmie onder de aandacht brengen. Hoewel zeldzaam, behoren ook deze in de differentiaaldiagnose van een geconstateerde hypomagnesiëmie, daar ze ook gevolgen kunnen hebben voor de behandeling. Er bestaan verschillende vormen van familiaire primaire renale hypomagnesiëmie.1 Van drie renale vormen is het genetische defect opgehelderd.

De eerste vorm betreft het syndroom van Gitelman met hypomagnesiëmie, hypokaliëmie en hypocalciurie. Dit ziektebeeld is autosomaal recessief erfelijk en wordt veroorzaakt door een fout in het SLC12A3-gen, dat gelegen is op chromosoom 16 en codeert voor de thiazidegevoelige NaCl-cotransporter in de distale tubulus. De klinische verschijnselen zijn in de meeste gevallen gering (moeheid, zelden tetanie). Op oudere leeftijd kan chondrocalcinose optreden.

De tweede vorm betreft het eveneens autosomaal recessieve HHN, dat staat voor ‘hypomagnesiëmie met hypercalciurie en nefrocalcinose’. Hier is sprake van een fout in het CLDN16-gen, dat codeert voor claudine 16. Dit eiwit heeft een belangrijke rol in het selectieve paracellulaire transport van Mg en Ca in het opstijgend been van de lis van Henle. Deze patiënten lijden aan nefrolithiase.

De derde vorm betreft een autosomaal dominant ziektebeeld met geïsoleerd renaal Mg-verlies. Dit wordt veroorzaakt door een fout in het FXYD2-gen, dat codeert voor de y-subunit van het NaK-adenosinetrifosfatase.2 Naast hypomagnesiëmie wordt bij deze patiënten ook een hypocalciurie gevonden. Onlangs is een gen voor intestinaal Mg-verlies gevonden, het TMRP6-gen, waarbij secundair ten gevolge van de remming van de parathormoonafgifte een hypocalciëmie ontstaat.3

Bij al deze beelden is orale magnesiumtherapie aangewezen, naast eventuele andere maatregelen. Wij zijn het eens met de opvatting dat magnesiumbevattende laxantia, zoals magnesiumoxide en -sulfaat, minder geschikt zijn. De absorptie van magnesiumoxide is slechts 4%.4 Diarree treedt snel op. Een goede keus is wellicht magnesiumchloride, -lactaat of -citraat.4 5 Men begint met de dubbele hoeveelheid van de normale inname (deze is normaal 4-5 mg/kg/dag).

Rotterdam, oktober 2002,

Wij hebben slechts de meest voorkomende oorzaken van hypomagnesiëmie in de tabel opgenomen en de erfelijke vormen van hypomagnesiëmie zijn zeldzaam. Wij zijn het eens met Cornelissen en Knoers dat deze erfelijke vormen wel in de differentiaaldiagnose moeten worden opgenomen. Wij denken echter dat de orale behandeling van hypomagnesiëmie ten gevolge van deze erfelijke afwijkingen niet anders hoeft te zijn dan die ten gevolge van andere oorzaken. Het voorstel van Cornelissen en Knoers om magnesiumchloride, -lactaat of -citraat voor te schrijven onderschrijven wij niet. Deze magnesiumzouten werken ook laxerend. Strømme et al. beschreven 3 kinderen met familiaire hypomagnesiëmie waarbij met Mg-lactaat en Mg-sulfaat geen normomagnesiëmie kon worden verkregen. De magnesiumabsorptie is afhankelijk van de intestinale passagetijd. Wij denken dat ook bij erfelijke vormen van hypomagnesiëmie de behandeling met antacida de voorkeur verdient.