Opzet van dit artikel
De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van ervaren clinici, die niet betrokken waren bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Deze clinici hebben zonder verdere consultatie de vragen in een korte tijd (vergelijkbaar met de beschikbare tijd tijdens een polikliniekspreekuur of een visite aan het ziekbed van patiënt) beantwoord. Zij blijven echter anoniem en worden, ondanks hun substantiële inbreng, niet genoemd in de auteurslijst. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 33-jarige man, kwam op het spreekuur en vertelde dat bij hem in ongeveer 3 weken tijd een pijnloze zwelling in beide kaakhoeken was ontstaan (figuur 1). De zwelling was aan de rechter zijde iets duidelijker dan aan de linker kant. Omdat de zwellingen na de eerste 3 weken nog langzaam verder groeiden, meldde hij zich, ongeveer…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, mei 2008,
De internist in het artikel van collega Smulders et al. overweegt vrijwel meteen de diagnose ‘sarcoïdose’ en beveelt aanvullend eventueel Gallium-67(67Ga)-scintigrafie aan (2008:1097-104). Conform het voorstel van de internist is bij deze patiënt inderdaad 67Ga-scintigrafie uitgevoerd. Wij willen echter enkele kanttekeningen plaatsen bij het gebruik van 67Ga-scintigrafie bij sarcoïdose.
67Ga-scintigrafie is een zeer sensitieve techniek ter ondersteuning van de diagnose ‘sarcoïdose’, maar weinig specifiek.1 Met de komst van positronemissietomografie met Fluor-18-deoxyglucose (18F-FDG-PET) is de plaats van de 67Ga-scintigrafie in de behandeling van sarcoïdosepatiënten echter veranderd. 67Ga-scintigrafie en 18F-FDG-PET zijn vergelijkbaar wat betreft de sensitiviteit voor pulmonale sarcoïdoselokalisaties, maar 18F-FDG-PET is gevoeliger voor het detecteren van extrapulmonale lokalisaties (figuur).2 Bij het maligne lymfoom is de interbeoordelaarovereenstemming aanzienlijk beter voor 18F-FDG-PET dan voor 67Ga-scintigrafie, met een kappa van respectievelijk 0,98 en 0,53.3 Onze ruime ervaring met 18F-FDG-PET en 67Ga-scintigrafie bij sarcoïdosepatiënten laat dezelfde trend zien.4
Het verrichten van een 18F-FDG-PET heeft voor de patiënt als voordeel dat de acquisitie plaatsvindt 1 uur na toediening van het radiofarmacon. Bij 67Ga-scintigrafie gebeurt dat pas na 48 uur en dient de patiënt dus tweemaal naar het ziekenhuis te komen.
Een laatste, belangrijk argument om 18F-FDG-PET te verkiezen boven 67Ga-scintigrafie is de stralingsbelasting voor de patiënt. De effectieve dosis van 18F-FDG-PET bedraagt ongeveer 6 mSv, terwijl 67Ga-scintigrafie een effectieve dosis van 18,5 mSv heeft.5
Met bovenstaande argumenten willen wij alle clinici die betrokken zijn bij de diagnostiek van en follow-up bij sarcoïdose wijzen op het feit dat er in de nucleaire geneeskunde niet langer plaats is voor 67Ga-scintigrafie, maar dat de voorkeur uitgaat naar 18F-FDG-PET.
Köhn H, Klech H, Mostbeck A, Kummer F. 67Ga scanning for assessment of disease activity and therapy decisions in pulmonary sarcoidosis in comparison to chest radiography, serum ACE and blood T-lymphocytes. Eur J Nucl Med. 1982;7:413-6.
Nishiyama Y, Yamamoto Y, Fukunaga K, Takinami H, Iwado Y, Satoh K, et al. Comparative evaluation of 18F-FDG PET and 67Ga scintigraphy in patients with sarcoidosis. J Nucl Med. 2006;47:1571-6.
Zijlstra JM, Hoekstra OS, Raijmakers PG, Comans EF, Hoeven JJ van der, Teule GJ. 18FDG positron emission tomography versus 67Ga scintigraphy as prognostic test during chemotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma. Br J Haematol. 2003;123:454-62.
Keijsers R, Grutters JC, Tiel-van Buul M, Lavalaye J, du Bois RM, Thomeer MJ, et al. Molecular imaging of sarcoidosis and its use in clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:A362.
Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2 to ICRP publication 53). Ann ICRP. 1998;28:1-126.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2008,
In grote lijnen ondersteunen wij de conclusies van collega Keijsers et al. De nog beperkte literatuur over 18F-FDG-PET bij sarcoïdose suggereert inderdaad een hogere sensitiviteit voor vooral ziekteactiviteit buiten de longen en de hilaire en mediastinale lymfeklierstations. Een toegenomen sensitiviteit kan evenwel het risico van verminderde specificiteit met zich meebrengen. Mogelijk zal dit in het geval van 18F-FDG-PET meevallen, maar de specificiteit van de positieve PET-bevindingen bij sarcoïdose is niet goed onderzocht. Voorts willen wij benadrukken dat de meeste bevindingen van extrapulmonale sarcoïdose toevalsbevindingen zullen zijn, die bij afwezigheid van klachten of symptomen geen klinische consequenties hebben.
Tenslotte is het zo dat de diagnose ‘sarcoïdose’ in de meeste gevallen gesteld kan worden zonder enige vorm van nucleaire beeldvorming. Ook in onze casus was de galliumscan strikt genomen niet nodig voor de diagnose, zeker niet gezien de bevindingen op de thoraxfoto. Wij hebben de casus beschreven zoals deze destijds in de kliniek gehanteerd werd. De stralingsbelasting kan doorgaans beperkt blijven tot de 0,1 mSv voor het maken van een thoraxfoto.