Uit de Cochrane Library: echografische screening van aorta abdominalisbij mannen van 65 jaar en ouder: kleiner risico op dodelijke aneurysmaruptuur

Den Haag, april 2008,

De artikelen over echografisch bevolkingsonderzoek naar een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) van collega’s Hamerlynck et al. (2008:747-9), Boll (2008:750) en Van der Graaf (2008:751) waren boeiend. De doelgroep is de vasculair aangetaste oudere man, vaak een roker.1 De sterfte aan AAA bleek hoog te zijn: 12,0% gedurende een follow-up van 3 tot 5 jaar.2 Screening verlaagde de kans om aan AAA te sterven van 0,3 tot 0,2% en verhoogde de kans op een aorta-ingreep van 0,4 tot 0,9%.2 Screening van 1000 oudere mannen bespaarde 1 sterfgeval op 120, ten koste van 50 diagnosen en 5 ingrepen. Dit verlengde het leven met enige levensdagen (2,5 na verdiscontering) en verdubbelde het benodigde zorgbudget voor AAA (met 115%).3

De dagelijkse praktijk toont hoge kansen op overbehandeling. Behandeling is geïndiceerd als een aneurysma een diameter heeft van tenminste 5,5 cm. In het EUROSTAR-register had 45% van de behandelde patiënten een AAA van minder dan 5,5 cm.4 Het is belastend voor patiënten om een ‘tikkende tijdbom’ niet weg te nemen. Het argument dat zij door hun vasculaire status overal tijdbommen hebben tikken, is zelden overtuigend en nooit geruststellend.

Screeningstrials zijn open, waarbij veel meer informatie beschikbaar komt over de gescreende onderzoeksgroep dan over de niet-gescreende groep. Sterfte aan AAA is een zeldzame doodsoorzaak, sterfte aan ischemische hartziekte een frequente. Statistische veranderingen in weinig voorkomende doodsoorzaken die doelwit zijn van screeningscampagnes worden gemakkelijk overvleugeld door niet-statistische veranderingen in veelvoorkomende doodsoorzaken.5 In de MASS-trial echter versterkten ze elkaar: screening verminderde de sterfte aan ischemische hartziekte (115 doden, 6% relatieve reductie, niet-significant resultaat) méér dan de sterfte aan AAA (91 doden, 46% relatieve reductie, significant resultaat).3 Dit kan komen doordat het cardiovasculaire risico in de interventiegroep beter werd aangepakt (statinegebruik). De juiste schatting van de kosten per gewonnen levensjaar wordt daarom beheerst door de empirische onzekerheid over levensverlenging: die kosten varieerden van zeer laag (3300 Amerikaanse dollar) tot oneindig hoog.3

Nijmegen, mei 2008,

De discussie over bevolkingsonderzoek dat de sterfte aan AAA kan verminderen wordt door collega Bonneux aangescherpt. Door de getallen tegen een groot referentiekader af te zetten suggereert hij een onbeduidend effect. Wij geven hierbij enkele argumenten om een objectief perspectief te schetsen voor het doel van screening om het ruptureren van AAA’s te voorkomen en zo een toegenomen levensverwachting te realiseren.

De doelgroep voor dit bevolkingsonderzoek, conform de gerandomiseerde gecontroleerde trials waarop cochrane-reviews gebaseerd zijn, zijn mannen van 65-75 jaar.1 Sterfte aan AAA is hierdoor te verminderen, met een relevant effect op de overleving. De omschrijving van deze doelgroep als ‘oudere mannen’ is objectief, in tegenstelling tot de kwalificatie ‘vasculair aangetast’ van Bonneux. De toevoeging ‘vaak een roker’ is niet neutraal, ook al is het grootste deel van de mannen met AAA (ex-)roker. Dit rookgedrag wijkt niet af van dat van de generatie van na de Tweede Wereldoorlog. Ook de sterfte van 3% van mannen in deze leeftijdscategorie komt overeen met de levensverwachting in de westerse wereld.

Bonneux geeft de vermindering van sterfte aan AAA door bevolkingsonderzoek weer als een afname van 0,3 naar 0,2% en daardoor lijkt dit effect onbeduidend. Bij de gebruikelijke rapportage met oddsratio’s blijkt de kans op sterfte aan AAA 0,60 (95%-BI: 0,47-0,78) lager te zijn in gescreende populaties. Dit resultaat is statistisch significant. Het ontdekken en behandelen van AAA voorkómen dus sterfte. De toename van het aantal ingrepen betekent dan meer gecontroleerde electieve ingrepen en een afname van acute operaties, die vaak slechte resultaten geven en veelal de inzet van meer mensen en middelen vragen.

Om één AAA-sterfgeval te voorkomen moeten dus 1000 mannen echografie van de aorta ondergaan (‘number needed to screen’; NNS) en 5 mannen moeten electief geopereerd worden aan het AAA (‘number needed to harm’; NNH). Men kan tegenwerpen dat hiermee alleen maar de levensduur van de gescreenden met 2,5 dag wordt verlengd. Doet men dat nog steeds als men bedenkt dat, om 2,5 dag extra te kunnen leven, alle mannen echografie van minder dan een kwartier moeten ondergaan? Bij een gemiddelde follow-up van 4 jaar is dit het netto-effect, maar wanneer de hele groep gevolgd wordt gedurende de rest van het leven zal de levensverlenging pas echt relevant worden. Het negatieve effect als gevolg van de mortaliteit van electieve ingrepen treedt vooral in het begin van de gerandomiseerde studies op. In een markov-model zijn deze effecten wel aantoonbaar.2

De conclusie is onjuist dat er overbehandeling van AAA plaatsvindt op basis van de EUROSTAR-rapportage over ‘endovascular aneurysm repair’ gedurende de jaren 1996-2002.3 In die periode werd als indicatie voor AAA-interventie een diameter van 50 mm of meer gehanteerd. Pas aan het einde van de onderzochte periode is de grens verhoogd naar 55 mm op basis van meerdere publicaties.4 5

Individuele patiënten oefenen druk uit om een AAA-behandeling te starten voordat zij aan de criteria voldoen. Dit is herkenbaar, maar komt niet vaak voor. Het gebruik van kwalificaties van een AAA als ‘tikkende tijdbom’ moet daarom juist vermeden worden.

De terechte opmerking van Bonneux dat het effect van AAA-bevolkingsonderzoek groter is dan alleen ruptuurpreventie is een pleidooi om bij de introductie van AAA-screening hiernaar ook gerichte studie te doen. Alleen zo kunnen kosten en effecten vastgesteld worden. Hier ligt een uitdaging.