Opzet van dit artikel
De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van een ervaren clinicus, die niet betrokken was bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Deze clinicus heeft zonder verdere consultatie de vragen in korte tijd beantwoord (vergelijkbaar met de beschikbare tijd tijdens een polikliniekspreekuur of visite aan het ziekbed van patiënt). De clinicus blijft echter anoniem en wordt, ondanks zijn substantiële inbreng, niet genoemd in de auteurslijst. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 82-jarige man, werd door de huisarts voor opname doorverwezen naar de afdeling Inwendige Geneeskunde wegens sinds een week bestaande koorts tot 40°C, die gepaard ging met koude rillingen. Daarnaast hoestte hij, zonder dat hij sputum produceerde. Sinds 3 maanden had hij klachten over hoofdpijn, nekpijn en duizeligheid. Om die reden was hij onderzocht op de polikliniek Neurologie, waar…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, april 2008,
Zoals collegae Lam-Tse et al. schrijven (2008:606-14), wordt familiaire hemofagocytaire lymfohistiocytose (FHL) met name op de kinderleeftijd gezien. Er zijn 4 typen FHL. Dat FHL ook bij volwassenen kan voorkomen, illustreren wij aan de hand van de volgende casus.
Wij zagen een 24-jarige vrouw met een coombs-negatieve hemolytische anemie (hemoglobine(Hb)-concentratie: 2,4 mmol/l) en een splenomegalie. Beenmergonderzoek liet massale hemofagocytose zien. Ferritine- en triglyceridewaarden en waarden voor oplosbaar interleukine 2-receptor waren verhoogd; de ‘natural killer’(NK)-celactiviteit was sterk verlaagd. Hiermee voldeed patiënte aan de diagnostische criteria voor hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH). Bij moleculair-genetisch onderzoek werd een mutatie in het STX11-gen (dat codeert voor syntaxin-11)1 op chromosoom 6 gevonden (74A> G, resulterend in glycine in plaats van glutamine op positie 25). Nadat patiënte in totaal 52 eenheden erytrocytenconcentraat kreeg getransfundeerd, kregen wij de hemolyse onder controle met prednison en ciclosporine. Met een lage dosis prednison was het Hb na een follow-up van ruim 24 maanden stabiel.
Bij HLH is er een stoornis in de granulagemedieerde cytotoxische activiteit van T- en NK-cellen.2 Hierbij speelt perforine een centrale rol.2 HLH kan veroorzaakt worden door een perforinedeficiëntie of door stoornissen in het intracellulaire transport of in de degranulatie van perforinebevattende granula. Bij deze processen zijn verschillende moleculen betrokken. Syntaxin-11 speelt een rol bij de degranulatie van granula.3 Ook bij onze patiënte was de in-vitrodegranulatietest gestoord. Mutaties in het STX11-gen leiden tot FHL4.1 Het klinisch beeld van een STX11-genmutatie is milder dan bij de FHL1-3. Hier spelen bypassfenomenen voor degranulatie een rol.3
Bovenstaande casus illustreert dat HLH op jongvolwassen leeftijd niet alleen secundair van aard is, maar ook een genetische achtergrond kan hebben. Moleculair-genetische diagnostiek valt dan ook te overwegen bij volwassen patiënten die zich presenteren met HLH.
Zur Stadt U, Schmidt S, Kasper B, Beutel K, Diler AS, Henter JI, et al. Linkage of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL) type-4 to chromosome 6q24 and identification of mutations in syntaxin 11. Hum Mol Genet. 2005;14:827-34.
Voskoboinik I, Smyth MJ, Trapani JA. Perforin-mediated target-cell death and immune homeostasis. Nat Rev Immunol. 2006;6:940-52.
Bryceson YT, Rudd E, Zheng C, Edner J, Ma D, Wood SM, et al. Defective cytotoxic lymphocyte degranulation in syntaxin-11 deficient familial hemophagocytic lymphohistiocytosis 4 (FHL4) patients. Blood. 2007;110:1906-15.
(Geen onderwerp)
Dordrecht, april 2008,
In onze kliniek Interne Geneeskunde gebruiken wij bij het onderwijs regelmatig de artikelen uit de rubriek ‘Voor de praktijk’. Vooral de artikelen die betrekking hebben op het klinisch denken en beslissen in de praktijk, bespreken wij met de coassistenten. Een van de redenen om dit te doen is dat het beschreven denkpatroon bijna volledig identiek is aan dat wat wij hun leren. Bij de bespreking van het artikel van collega’s Lam-Tse et al. (2008:606-14) trad echter een scheiding der geesten op.
In zijn eerste beschouwing wijst de internist op een bij de opname gevonden opmerkelijk lage bezinkingssnelheid (BSE) van 5 mm/1e uur (referentiewaarden: 1-15) bij een 82-jarige man die sinds een week koorts tot 40°C heeft. Deze opmerking grepen wij aan om de coassistenten bekend te maken met de begrippen ‘BSE’, ‘acutefase-eiwitten’ en ‘referentiewaarden’. Voor het stimuleren van de zelfwerkzaamheid kregen twee coassistenten de opdracht om in het Diagnostisch kompas en in het Oxford handbook of clinical medicine deze onderwerpen te bestuderen.1 2 De moderator zou in de oude jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde naar artikelen over dezelfde onderwerpen zoeken.
Bij de terugrapportage van de BSE werden eerst de factoren besproken die van invloed zijn op het uitzakken van erytrocyten in ontstolbaar gemaakt bloed. Vervolgens werd aandacht besteed aan het verschil tussen de BSE, met een stijging pas na enkele dagen, en de C-reactieve proteïne, met een verdubbeling al binnen 6 tot 8 uur bij inflammatoire of infectieuze aandoeningen. De vraag welk acutefase-eiwit voornamelijk betrokken is bij een verhoogde BSE, leverde als antwoord op ‘fibrinogeen’.1 Deze gegevens en de koorts tot 40°C die patiënt sinds een week had, leidden tot de conclusie zoals in het artikel vermeld: ‘opmerkelijk lage BSE’.
Vervolgens kwamen de referentiewaarden van de BSE ter sprake. Het Oxford handbook of clinical medicine geeft als vuistregel dat bij mannen de bovengrens gelijk is aan de leeftijd in jaren gedeeld door twee, maar doet geen uitspraak over de ondergrens van de BSE.2 Naspeuringen in de oude jaargangen leverde een figuur op die een omgekeerd evenredig verband tussen de BSE en de erytrocytenconcentratie weergeeft.3 Naar aanleiding van deze figuur meenden wij dat bij de patiënt met een erytrocytenconcentratie van 3,1 × 1012/l de conclusie veranderd moest worden in ‘te lage BSE’, dan wel dat al één uur na opname er duidelijk aanwijzingen waren voor een verlaagde concentratie fibrinogeen. De in het nawoord vermelde verzuchting van de internist dat hij graag eerder de uitslag van het fibrinogeen had willen hebben, kunnen wij dan ook niet begrijpen.
Bezinking. In: Diagnostisch kompas. 3e dr. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2003. p. 562-3.
Longmore M, Wilkinson IB, Turmezei T, Cheung CK, editors. Oxford handbook of clinical medicine. 7th ed. Oxford: Oxford University Press; 2007.
Loeliger EA, Souverijn JHM, Helleman PW. Het mechanisme van de bezinkingssnelheid van erytrocyten. [LITREF JAARGANG="1977" PAGINA="713-4"]Ned Tijdschr Geneeskd. 1977;121:713-4.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Rotterdam, april 2008,
Tegen de reactie van collegae Van der Graaf et al. over een te lage bezinkingssnelheid door een lage fibrinogeenwaarde valt niets in te brengen. Zij hebben dat goed uitgezocht. De internist, zoals ook in de opzet van het artikel wordt vermeld, moet in een korte tijd de vragen beantwoorden. Dat zou een goede verklaring kunnen zijn dat hij wellicht niet direct heeft gedacht aan een lage fibrinogeenconcentratie als oorzaak voor de lage BSE.