De zelfstandig gevestigde medisch specialist op een gewijzigd juridisch speelveld

Utrecht, februari 2008,

In het artikel van Hubben en Sijmons staan enkele onjuistheden (2008:104-6). Bovendien staat een en ander haaks op de brief van NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten van 17 december 2007, die bedoeld is als addendum bij de vigerende toelatingsovereenkomst medisch specialist-ziekenhuis (http://orde.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_397_TICH_R203640239102529).

Het juridisch speelveld is inderdaad gewijzigd, maar volgens NVZ en de Orde moeten er wel degelijk nauwe samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid zijn. Vanaf 1 januari 2008 is er voor de ziekenhuizen en de medisch specialisten veel gewijzigd: toepassing van het normatieve uurtarief met een bandbreedte, afschaffing van de ‘lumpsum’-systematiek en uitbreiding van het B-segment van 10 naar 20% van alle ziekenhuiszorg. In het B-segment gaat het om diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) waarvan de ziekenhuizen zelf de prijzen mogen vaststellen; dit zijn vooral relatief eenvoudige en planbare ingrepen en niet de acute of spoedeisende zorg. Verder blijft de functionele budgettering gehandhaafd voor de ziekenhuiskosten in het A-segment, zo’n 80% van de ziekenhuiszorg, terwijl de bekostiging van de medisch specialisten een regeling met een open eind is, zonder afgesproken maximum.

Juist dit verschil in bekostiging noopt volgens NVZ en Orde tot nauwe samenwerking om te voorkomen dat het budget na 2008 wordt uitgehold. Het is dan ook nodig dat de raden van bestuur van ziekenhuizen en de medisch specialisten eensgezind optrekken.

Intern onderhandelen het ziekenhuis en de medisch specialisten met elkaar. Extern onderhandelt het ziekenhuis samen met de medisch specialisten en de zorgverzekeraar. De in- en externe afspraken hebben een verplichtend karakter. Indien de inzet van de onderhandelingen met de zorgverzekeraar(s) niet wordt gehaald, moeten de gevolgen daarvan intern worden vertaald voor de raad van bestuur en de vrijgevestigde medisch specialisten (stafmaatschap). Partijen moeten gezamenlijk heel goed in de gaten houden wanneer er een overschrijding dreigt. In dat geval moeten zij gezamenlijk overleggen over het beleid gedurende de rest van het jaar. Dit geldt overigens ook wanneer men de afspraken niet dreigt te halen.

De vrijgevestigde medisch specialisten hebben het zelfstandig declaratierecht met het daarbij behorend debiteurenrisico, omdat zij hun honoraria declareren via het ziekenhuis aan de patiënt of diens zorgverzekeraar.

NVZ en Orde zijn overeengekomen om met het oog op de toenemende marktwerking in 2008 gezamenlijk de contractuele relaties tussen ziekenhuis en medisch specialisten nader te bezien voor 2009 en daarna, zonder het vrij ondernemerschap in fiscale zin van de medisch specialisten aan te tasten. Voor de Orde is het behoud van dit vrij ondernemerschap van essentieel belang; niet alleen in fiscale zin, maar in alle opzichten.

Arnhem, februari 2008,

De tekst van ons artikel dateert van ruim vóór het in december jongstleden overeengekomen ‘addendum’.

Graag onderschrijven wij het belang voor nauwe samenwerking van medisch specialisten en ziekenhuizen en ook het gezamenlijke belang van het behoud van het vrij ondernemerschap. Niettemin zijn de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars de formele partijen in de contractering over productie en tarieven. Dit is de consequentie van het integrale tarief en van de wettelijke bepaling dat het ziekenhuis als enige over de toelating volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) beschikt. Alleen een toegelaten instelling kan als ‘organisatorisch verband’ (artikel 5 lid 1 WTZi) medisch-specialistische zorg contracteren.

De integrale tarieven gaan ervan uit dat voor de prestatie per DBC een enkelvoudig tarief wordt gedeclareerd. Dat is een all-intarief, waarnaast geen afzonderlijke nota voor het honorarium van de medisch specialist kan worden verzonden. In dit all-intarief van het ziekenhuis zit een vast uurtarief van medisch specialisten (overeengekomen tussen Orde en minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 17 januari 2007), zodat hierover niet onderhandeld wordt. De honorariumdeclaratie op basis van het interne bandbreedtetarief kan niet aan de zorgverzekeraar, maar uitsluitend aan het ziekenhuis worden verzonden.

Hoog tijd dus voor herziene afspraken binnen het nieuwe speelveld tot behoud van ondernemerschap.