Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Bepaling van schildklierhormoon (T3 en T4) in de urine: een weinig betrouwbare test voor de diagnose 'hypothyreoïdie'

Klinische praktijk
W.M. Wiersinga
E. Fliers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2813-5
Abstract
Abstract
Sluiten
Determining the thyroid hormones T3 and T4 in the urine: an unreliable test for hypothyroidism.

- A 24-year-old woman complained of tiredness, sensitivity to cold, and feelings of depression. A diagnosis of hypothyroidism based on decreased 24 h urinary T3 and T4 excretion was made, and she was treated with levothyroxin. No blood tests were done. She was referred with the question if she had other endocrine disorders. Her periods were regular, and on physical examination no abnormalities except slight acne were found. Similarly, hypothyroidism was diagnosed by decreased thyroid hormone excretion in 24 h urine, again without blood tests, in a 68-year-old woman whose mother had a goitre, and who had already been prescribed liothyronine. She had no complaints, and physical examination was unremarkable. The thyroid gland was not palpable. Thyroid peroxidase antibodies were absent in both patients. After discontinuation of medication with thyroid hormones they both remained euthyroid. It is concluded that thyroid disease did not exist in those 2 patients. Measurement of 24 h urinary T3 and T4 excretion is not an accurate diagnostic test for hypothyroidism.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2813-5

Zie ook de artikelen op bl. 2816 en 2838.

Dames en Heren,

De laatste jaren zien wij op de polikliniek met enige regelmaat patiënten die behandeld worden voor hypothyreoïdie, maar bij wie het tekort aan schildklierhormoon uitsluitend is vastgesteld op grond van een verminderde uitscheiding van levothyroxine (T4) of liothyronine (T3) in de 24-uursurine. Op zich is het geen slecht idee om de hormoonuitscheiding in de 24-uursurine als diagnosticum te gebruiken. Het geeft een indruk van de blootstelling van weefsels aan de niet aan eiwit gebonden, zogenaamde vrijehormoonfractie in het bloed, doordat de nieren als een ultrafilter alleen het vrije schildklierhormoon doorlaten en niet het aan eiwit gebonden hormoon. Volgens de vrijehormoonhypothese is de biologisch relevante hormoonfractie in serum juist het vrije hormoon, omdat alleen deze fractie beschikbaar is voor opname in de weefsels. Bepaling van T4 en T3 in de 24-uursurine zou…

Artikelinformatie
Aanvaard op

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2813-5
Vakgebied
Interne vakken
Labdiagnostiek
Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, onderafd. Endocrinologie en Metabolisme, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Hr.prof.dr.W.M.Wiersinga en hr.prof.dr.E.Fliers, internisten-endocrinologen.

Contact hr.prof.dr.E.Fliers (e.fliers@amc.uva.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Bunnik, maart 2008,

Collegae Wiersinga en Fliers baseren hun conclusie over de urinebepaling op gegevens van slechts twee patiënten (2007:2813-5). Dit is riskant, omdat bij bijna iedere laboratoriumtest foutpositieve en -negatieve resultaten voorkomen. Met de gangbare serumtests voor thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) en vrij T4 (FT4) heeft men ruime ervaring opgedaan en over het nut hiervan bestaat nagenoeg wereldwijde consensus.1-3 Daarnaast is er discussie gaande over aanpassing van de referentiegebieden (zie tevens http://intlhormonesociety.org/index.php?option=com_content&task=view&id…).1-3

Bij hypothyreoïdie vond men voor de serum-TSH-concentratie behalve 10 juistpositieve ook 19 foutpositieve uitslagen. Ook bleken bij serum-FT4-kits de gemiddelde correlatiecoëfficiënten te variëren van 0,31 tot 0,60, terwijl de streefwaarde bij 1,00 ligt.4 5 In weer andere studies vond men betere correlatiecoëfficiënten tussen enerzijds serum-FT4- of -FT3- en anderzijds urine-FT4- of -FT3-concentraties (respectievelijk 0,93 en 0,90).6 7

Er blijkt vaak een discrepantie te bestaan tussen het klinische beeld van hypothyreoïdie en laboratoriumuitslagen. Zulewski et al. kwamen tot de conclusie dat er tussen hypothyreoïdie en TSH geen correlatie was, maar wel tussen hypothyreoïdie en FT4 of FT3.8 Er zijn foutnegatieve uitslagen bij patiënten met een duidelijk klinisch beeld van hypothyreoïdie en normale serum-TSH- dan wel -FT4-uitslagen.

Dit was voor artsen aanleiding ons te verzoeken om, zoals in veel laboratoria in Europa of de VS gebeurt, ook de T3- of T4-concentratie in de urine te meten voor het stellen van een juiste diagnose. De urinetests werden meestal pas aangevraagd nadat de serumtests voor TSH of FT4 en FT3 bekend waren. Uit het resultaat van 2000 aanvragen bleek dat de urinebepaling voor T3 of T4 in 70-95% van de gevallen zinvol was. Foutpositieve of -negatieve uitslagen waren er in ongeveer 5% van de gevallen.

Mogelijke verklaringen voor foutpositieve dan wel -negatieve uitslagen zijn: geen meting van biologische activiteit van TSH, alleen immunochemische aanwezigheid;1-3 hogere waarden voor TSH ’s nachts en lagere ’s middags (verschil van factor 2); piekuitstoten met een stijging tot circa 1 mU/l en verschil tussen zomer en winter;1-3 bijnierinsufficiëntie/stress/interleukine-6; verminderde affiniteit van de T3-receptor voor het actieve hormoon, te wijten aan T3- of T3-receptorresistentie.1-3

Wiersinga en Fliers melden dat bij 45 respectievelijk 31% van de hypothyreoïdiepatiënten een normale T4- respectievelijk T3-uitslag in de 24-uursurine werd gemeten. Deze getallen ontbreken in hun literatuurverwijzingen.

Orden et al. concluderen dat de urinetest een goede indicatie van de schildklierfunctie geeft.6 7

Nader onderzoek is aangewezen om de specificiteit en sensitiviteit van de tests in serum en urine te vergelijken.

E.F. Vogelaar
Literatuur

  1. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmusssen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid. 2003;13:3-126.

  2. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Guidelines Committee. National Academy of Clinical Biochemistry. Thyroid. 2003;13:3-126.

  3. Demers LM, Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58:138-40.

  4. Rege V, Mojiminiyi O, Wilcox H, Barron J. Comparison of Kodak Amerlite FT[SUB]4[/SUB] and TSH-30 with T[SUB]4[/SUB] and TSH as first-line thyroid function tests. Clin Biochem. 1996;29:1-4.

  5. D’Herbomez M, Forzy G, Gasser F, Massart C, Beaudonnet A, Sapin R. Clinical evaluation of nine free thyroxine assays: persistent problems in particular populations. Clin Chem Lab Med. 2003;41:942-7.

  6. Orden I, Pié J, Juste MG, Marsella JA, Blasco C. Thyroxine in unextracted urine. Acta Endocrinol (Copenh). 1987;114:503-8.

  7. Orden I, Pié J, Juste MG, Giner A, Gómez ME, Escanero JF. Urinary triiodothyronine excretion. Rev Esp Fisiol. 1988;44:179-84.

  8. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:771-6.

Amsterdam, april 2008,

In de literatuur over de bepaling van vrij T4 en T3 in de 24-uursurine ligt het groepsgemiddelde voor zowel de uitscheiding van T4 als van T3 lager bij hypothyreoïdie en hoger bij hyperthyreoïdie vergeleken met euthyreoïdie. Het onderscheid tussen de groepen is niet absoluut, vanwege overlappende waarden. In een beperkt aantal artikelen is het mogelijk het aantal patiënten te tellen met hypo- of hyperthyreoïdie bij wie een normale T4- of T3-waarde in de urine werd gevonden. In de hypothyreoïdiegroep lag de T4-concentratie in de 24-uursurine bij 10 van de 22 patiënten (45%) binnen het referentie-interval,1-3 en de T3-concentratie bij 11 van de 36 patiënten (31%).1 2 4 5 In de hyperthyreoïdiegroep lag het T4-niveau in de 24-uursurine bij 6 van de 43 patiënten (14%) binnen het referentie-interval,1-3 en het T3-niveau bij 2 van de 60 patiënten (3%).1 2 4 5 Bepaling van vrij T4 en T3 in de 24-uursurine is dus weinig sensitief voor de diagnose ‘primaire hypothyreoïdie’; de sensitiviteit is hoger voor de diagnose ‘hyperthyreoïdie’. De specificiteit van de T4- en de T3-bepalingen in de urine voor de diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen is niet betrouwbaar uit de literatuur te destilleren.

Uit het bovenstaande kan men niet concluderen dat de urinetest een goede indicatie van de schildklierfunctie geeft, zoals collega Vogelaar schrijft. Gezien de bewezen accuratesse van TSH- en FT4-bepalingen in serum voor de diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen bestaat er geen enkele reden om nader onderzoek te verlangen naar de sensitiviteit en specificiteit van T4- en T3-bepalingen in urine.

W.N. Wiersinga
E. Fliers
Literatuur

  1. Habermann J, Horn K, Ulbrecht G, Scriba PC. Simultane radioimmunologische Bestimmung von Thyroxin (T[SUB]4[/SUB]) und Trijodthyronin (T[SUB]3[/SUB]) im Urin. J Clin Chem Clin Biochem. 1976;14:595-601.

  2. Iversen E, Pedersen KO. Unconjugated thyroxine and triiodothyronine in urine: influence of age, sex, drugs and thyroid function. Scand J Clin Lab Invest. 1979;39:7-13.

  3. Orden I, Pié J, Juste MG, Marsella JA, Blasco C. Thyroxine in unextracted urine. Acta Endocrinol (Copenh). 1987;114:503-8.

  4. Yoshida K, Sakurada T, Kaise N, Yamamoto M, Kaise K, Saito S, et al. Measurement of triiodothyronine in urine. Tohoku J Exp Med. 1980;132:389-95.

  5. Orden I, Pié J, Juste MG, Giner A, Gómez ME, Escanero JF. Urinary triiodothyronine excretion. Rev Esp Fisiol. 1988;44:179-84.

Antwerpen, april 2008,

Naar aanleiding van het artikel van collega’s Wiersinga en Fliers merken wij het volgende op (2007:2813-5). De belangrijkste en voldoende voorwaarden voor de diagnose, behandeling en begeleiding bij schildklierziekte zijn een grondige anamnese en een deskundig klinisch onderzoek. Er bestaat een zeer lange lijst van klachten en symptomen. De 8 meest voorkomende symptomen zijn moeheid, depressie, kouwelijkheid, hoofdpijn, spierkrampen, constipatie, artritis en een vertraagde achillesreflex. Naargelang deze 8 symptomen helemaal niet (0 punten), weinig (1 punt) of uitgesproken (2 punten) aanwezig zijn, kan een score van maximaal 16 punten gehaald worden. Bij een score van 5 bestaat het vermoeden van hypothyreoïdie. Wie én 5 punten haalt én een T3-concentratie van 1400 pmol of minder in 24-uursurine heeft, maakt een zeer grote kans hypothyreoïdie te hebben. Dan is het nuttig de gehele lijst symptomen na te gaan voor een bevestiging van deze diagnose.

De serumconcentratie thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) en de serum-T3-concentratie hebben een zeer geringe correlatie met de klinische toestand van de patiënt. Daartegenover heeft de 24-uursurine-T3-test een zeer goede correlatie met thyreotische klachten en symptomen, zowel bij hypo-, eu- als hyperthyreoïdie, maar eveneens tijdens behandeling. Voorlopig is het de betrouwbaarste test. De optimale waarde van urinair T3 bedraagt 2000 pmol/24 h. Men begint aan hypothyreoïdie te denken bij een waarde van 1400 pmol of minder. Aan hyperthyreoïdie wordt gedacht bij een waarde van 2600 pmol/24 h of meer.

Ook moeten worden bepaald en eventueel gecorrigeerd: 17-OH-steroïden, antithyroïdantistoffen, Mg, Se, ferritine en Zn. Een gunstige reactie op de juiste behandeling vormt het sluitstuk van de diagnose.

Behandeling van hypothyreoïdie vindt plaats met tri-joodthyronine (desnoods gekoppeld aan T4). Thyroxine alleen kan slechts bij 1 op 4 patiënten de ziektetoestand verhelpen, want slechts weinig hypothyreotische patiënten kunnen T4 converteren in T3. Pollock, en vele anderen, toonden aan dat thyroxine niet beter werkt dan placebo.1 Bij gebruik van thyroxine daalt wel de TSH-concentratie, maar verminderen de symptomen van de patiënt niet.

W. Baisier
Literatuur

  1. Pollock MA. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2001;323:891-5.