Congenitaal pijnongevoeligheidssyndroom; een zeldzame aanwijzing voor het nut van pijn

Inleiding

Pijn heeft een beschermende functie, zoals blijkt uit de volgende ziektegeschiedenis. Die betreft een vrouw met het uiterst zeldzame, doch zeer illustratieve pijnongevoeligheidssyndroom, ook wel congenitaal pijnongevoeligheidssyndroom (‘congenital insensitivity to pain syndrome’) of hereditaire sensorische en autonome neuropathie (HSAN) genoemd.

ziektegeschiedenis

Patiënt A was een 34-jarige vrouw van Marokkaanse afkomst. Zij kwam naar ons ziekenhuis met sinds 3 dagen toenemende zwakte en gevoelsverlies van het rechter been, met krampende sensaties – geen echte pijn – uitstralend vanuit de rechter bil. Er was geen incontinentie voor urine of feces. Recentelijk had patiënte geen trauma doorgemaakt of klachten bemerkt van het bewegingsapparaat of van andere tractussen.

Anamnese

Patiënte was in Nederland geboren. Haar ouders waren neef en nicht uit een familie waarin geen andere ziekten naast HSAN bekend waren. Zij hadden 7 kinderen, te weten 3 meisjes en 4 jongens. Patiënte en haar jongere zusje waren bekend wegens een congenitaal pijnongevoeligheidssyndroom. Dit openbaarde zich bij patiënte op 4-jarige leeftijd met een pijnloze, moeizaam helende tibiafractuur. Na uitsluiting van metabole stoornissen, bindweefselziekten en immunologische afwijkingen werd 3 jaar later de diagnose ‘congenitaal pijnongevoeligheidssyndroom’ gesteld op basis van een verminderde hoeveelheid dunne gemyeliniseerde vezels in een N.-suralisbiopt. Naast de pijnongevoeligheid had patiënte een gestoorde temperatuurregulatie door afwezige zweetsecretie. Als kind moest zij tijdens vakanties in Marokko bijvoorbeeld in koud water zitten om niet oververhit te raken.

Patiënte had het dringende advies gekregen om voorzichtig te zijn, maar desondanks had zij tot haar puberteit meerdere traumata opgelopen met fracturen van onder meer het bekken, de beide armen en benen en de voetwortels, telkens met een moeizame genezing, die vaak werd gecompliceerd door infecties. Ondanks de handicaps maakte zij een ongestoorde ontwikkeling door en doorliep zij haar opleiding succesvol. Zij was administratief medewerkster. Zij had geen kinderwens, omdat zij haar leven zonder kinderen al zwaar genoeg vond.

Tot 6 jaar vóór het huidige consult werd patiënte poliklinisch vervolgd in verband met charcot-deformaties aan de rechter enkel en knie. Charcot-deformaties betreffen volledig gedestrueerde gewrichten, die kunnen ontstaan bij pijnongevoeligheid.1 2 (Dit fenomeen is vooral bekend bij diabetische polyneuropathie en werd oorspronkelijk beschreven bij patiënten met tabes dorsalis.)3 4

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een gedrongen Marokkaanse vrouw van 155 cm lichaamslengte en een ‘body mass index’ (BMI) van 31 kg/m². De vitale parameters (ademhaling, hartslag, lichaamstemperatuur) waren niet-afwijkend. Er was een kleurverschil van de irissen, dat patiënte al sinds haar geboorte had (figuur 1); dit werd niet eerder bij het pijnongevoeligheidssyndroom beschreven. Het topje van patiëntes rechter duim ontbrak door een eerder doorgemaakt panaritium, maar verder had zij geen (auto)acromutilaties, zoals een afgebeten tong of ontbrekende vingertoppen. Onderzoek van de benen toonde een beenlengteverschil van 4 cm, een karakteristiek kenmerk bij het pijnongevoeligheidssyndroom.1 2 Onderzoek van de heupen en enkels toonde ongestoorde en symmetrische bewegingsuitslagen. De knieën vertoonden beide een valgusstand, met een verhoogde hyperextensie rechts. Er waren geen aanwijzingen voor gewrichtsontstekingen.

Neurologisch onderzoek

Bij neurologisch onderzoek was patiënte helder en goed georiënteerd, zonder cognitieve functiestoornissen. Aan de hersenzenuwen werden geen afwijkingen gevonden. De motoriek volgens de schaal van de Medical Research Council (MRC) was aan de armen en het linker been graad 5 (in de MRC-gradering is graad 5 niet-afwijkend; bij graad 3 kan de zwaartekracht net worden overwonnen en bij graad 0 is er geen enkele spieraanspanning). Het rechter been was proximaal graad 0; distaal waren de flexie en extensie van de tenen graad 3. Deze toestand verslechterde in enkele uren, hetgeen resulteerde in een volledige paralyse van het rechter been.

Bij de beoordeling van de sensibiliteit was er de bekende afwezige pijnzin; de vibratie- en positiezin waren intact. De aanrakingszin aan het rechter been was gestoord vanaf de liesregio en de sacrale regio naar distaal, maar elders niet-afwijkend. De spierrekkingsreflexen waren laag symmetrisch aan de armen, aan de benen was er areflexie. De voetzoolreflexen verliepen beiderzijds volgens plantairflexie (niet-afwijkend). De sfincterspanning was verlaagd en er was wat ontlasting gelekt. Patiënte liet ook eenmaal urine lopen, maar voelde dit wel passeren. Wortelrekkingsproeven volgens Lasègue gaven beiderzijds een negatieve uitslag.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen: bezinking: 13 mm/1e uur; hemoglobine: 8,1 mmol/l; leukocyten: 13,1 × 10⁹/l; C-reactieve proteïne: figuur 2). De lumbale wervelkolom vertoonde forse afwijkingen op de niveaus _Li-Liii (figuur 3), met destructie van de dekplaten en een retropositie van _Lii ten opzichte van _Liii, alsmede spondylotische haakvorming op deze niveaus. MRI met gadoliniumcontrast toonde een verhoogde signaalintensiteit van de corpora en disci _Li-Liii (zie figuur 3b). Er was aankleuring en zwelling van de weke delen aan de voorzijde van _Li-Liii en tevens zwelling in de epidurale ruimte, met compressie van de durale zak en van wortels aan voornamelijk de rechter zijde. Het beeld paste bij dat van een charcot-wervelkolom (‘Charcot spine’).5

Beleid

Omdat patiënte een snel verslechterend partieel caudacompressiesyndroom had, werd een spoedinterventie verricht waarbij de wervelbogen _Li-Liv werden verwijderd en de wortels werden gedecomprimeerd. Hierbij werden geen infectieuze kenmerken aangetroffen; ook was er geen maligne weefsel. Het bot bleek opvallend sclerotisch te zijn, hetgeen de stabilisatie middels pedikelschroeven bemoeilijkte. Na stabilisatie van _Txii-Liv werd lokaal bot tussen de wervels gelegd om op termijn een benige fusie te verkrijgen.

Decursus

Postoperatief was er direct verbetering van het neurologische beeld. Na radiologische controle van de lumbale wervelkolom werd na 1 week waarin patiënte een korset droeg, gestart met revalidatie (figuur 4). Na 2 weken kon patiënte zelfstandig mobiliseren met behulp van een rollator. In de daaropvolgende weken herstelde de kracht zich proximaal tot graad 4; de kracht van de voetheffers herstelde zich eveneens tot graad 4. De kracht van de voetstrekkers herstelde zich volledig. Ook de aanrakingszin herstelde volledig en patiënte ondervond geen mictie- of defecatieklachten meer. De revalidatie werd voortgezet in de revalidatiekliniek.

beschouwing

De beschreven patiënte presenteerde zich met een pijnloze progressieve parese van het rechter been op basis van een partieel caudacompressiesyndroom. Vermeldenswaard is dat de afwezigheid van pijnzin bij haar een ongestoorde plantaire voetzoolreflex niet belemmerde. Daarmee wordt nog eens bevestigd dat de voetzoolreflex geen nociceptieve reflex is.6 Omdat patiënte bekend was wegens het pijnongevoeligheidssyndroom werd gedacht aan onopgemerkt letsel van de rug, hetgeen werd bevestigd door de radiologische bevindingen. Peroperatief werd het vermoeden van een charcot-wervelkolom bevestigd door de typische kenmerken van hypertrofische destructie zonder aanwijzingen voor een infectie.5

De eerste beschrijving van congenitale pijnongevoeligheid in de medische literatuur betreft een man die zich in de jaren dertig van de vorige eeuw op de kermis presenteerde als menselijk speldenkussen.7 In 1963 werd de aandoening voor het eerst vermeld in dit tijdschrift.8 Deze wordt gekenmerkt door een congenitale, veelal autosomaal recessief overervende, gegeneraliseerde afwezigheid van pijn, al dan niet in combinatie met autonome stoornissen.9 De perifeer neuropathische vormen worden onderverdeeld in 5 typen: HSAN I-V.9-11 Onze patiënte had waarschijnlijk HSAN type IV, hoewel daarbij afwezigheid van ongemyeliniseerde vezels wordt verondersteld. Voor een betere classificatie dient verder genetisch onderzoek te worden verricht.

Recent werd een indeling van het pijnongevoeligheidssyndroom voorgesteld die zich richt op de orthopedische praktijk:1 type A wordt gekenmerkt door infecties, type B door multipele fracturen en type C door charcot-artropathieën. In een groep van 13 patiënten die hiervoor werd onderzocht, waren 10 patiënten van Arabische afkomst en waren 9 patiënten geboren uit consanguïene ouders. Opvallend is dat er geen melding wordt gemaakt van wervelkolomfracturen; deze worden eveneens niet beschreven in een groep van 20 kinderen uit bedoeïenenfamilies.2 De charcot-wervelkolom blijkt een zeldzame bevinding bij het pijnongevoeligheidssyndroom; mogelijk betreft het een aparte categorie patiënten.1 2 5 10 11

Op basis van eerder gepubliceerde casuïstiek en de hier gepresenteerde casus kan men concluderen dat pijnongevoeligheid samengaat met afwijkingen van invaliderende en potentieel levensbedreigende aard. Het inzicht dat pijn een beschermende en waarschuwende functie heeft is niet van alle tijden en werd pas in de afgelopen eeuw verkregen door kennis van de neuroanatomie. In de door godsdienst gedomineerde tijd die hieraan voorafging, werd pijn slechts gezien als een godsgeschenk tot boetedoening. In de Griekse oudheid zag men pijn alleen als een symptoom. Later kende Galenus in zijn De usu partium als eerste de functie van schade ‘waarnemen’ en daardoor schade voorkomen toe aan het zenuwstelsel.12 De vraag hoe belangrijk pijn is om skelettraumata te voorkomen, is niet volledig te beantwoorden.4 12

Pathogenese

Hoewel men erover kan speculeren dat de vele traumata bij onze patiënte het gevolg waren van jeugdig enthousiasme zonder de rem van pijn, zouden ook andere mechanismen een rol kunnen spelen. Sinds de ontdekking van het verband tussen neuropathie en traumatische deformaties in de 19e eeuw zijn er over de initiële schade namelijk twee dominante theorieën.4 De ‘Duitse’ theorie van Virchow en Volkman gaat uit van op zich normale microtraumata die door continuering van de belasting resulteren in stressfracturen en artropathieën. De ‘Franse’ theorie van Charcot daarentegen gaat uit van neurovasculaire disregulatie. Hierdoor treedt een verhoogde perfusie met trofische degeneratie op. Met name in de literatuur over de diabetische charcot-voet wordt de neurovasculaire theorie betreffende het ontstaan van de initiële schade ondersteund door bevindingen als een verhoogde perfusie met arterioveneuze shunting in neuropathische voeten.3 13 Voortbouwend op deze theorie pleit men voor behandeling met bisfosfonaten om de osteoclastaire activiteit te remmen, met goede resultaten.3 14 Wat betreft de destructie die zich na het initiële trauma ontwikkelt, is er wel consensus dat deze met zeer ernstige pijn gepaard gaat en alleen door al dan niet gedeeltelijke afwezigheid van pijnsensatie onopgemerkt kan plaatsvinden.

conclusie

Congenitale pijnongevoeligheid is een zeldzame aandoening die als geen andere de functie van pijn illustreert. Door de afwezigheid van pijn kunnen traumata alsook microtraumata leiden tot ernstige gevolgen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.