Samenvatting
- Invasieve pneumokokkenziekte leidt tot ernstige ziektebeelden met, ondanks de beschikbaarheid van antibiotica en de zorg op intensivecareafdelingen, een grote morbiditeit en mortaliteit. Op dit moment zijn er twee vaccins in Nederland geregistreerd die bescherming bieden tegen invasieve pneumokokkenziekte: het 7-valente conjugaatvaccin en het 23-valente polysacharidevaccin.
- Uit patiëntenvoorbeelden en het geneesmiddelengebruik zoals dat wordt geregistreerd door de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) blijkt dat huisartsen en apothekers niet altijd goed op de hoogte zijn van de juiste toepassing van beide vaccins.
- Huisartsen dienen voor pneumokokkenvaccinatie van kinderen in de leeftijdscategorie van 0-5 jaar alleen het geconjugeerde pneumokokkenvaccin voor te schrijven. Het niet-geconjugeerde polysacharidevaccin is vooral bedoeld voor ouderen en specifieke risicogroepen. Apothekers dienen erop toe te zien dat de pneumokokkenvaccins die zij op recept verstrekken afgestemd zijn op de leeftijd van de individuen die de vaccins gaan gebruiken.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1454-7
Begin 2006 heeft de minister van Volksgezondheid besloten pneumokokkenvaccinatie van zuigelingen op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Daarbij is ervoor gekozen alleen zuigelingen te vaccineren die vanaf 1 april 2006 geboren worden en geen inhaalcampagne voor oudere kinderen uit te voeren zoals bij de vaccinatie tegen meningokokken C. Een aantal ouders heeft echter al vóór de introductie van het vaccin in het RVP op eigen initiatief zijn kinderen laten vaccineren, zoals de navolgende, exemplarische casus illustreert.
In juni 2006 namen de ouders van een jongetje geboren in januari 2006 contact op met een kinderarts. Zij waren ongerust. Rond de geboorte van hun zoontje namen zij kennis van de mogelijkheid te vaccineren tegen hersenvliesontsteking door pneumokokken. Het consultatiebureau gaf aan dat alleen kinderen geboren na 1 april 2006 hiervoor in aanmerking kwamen in het kader van het RVP en verwees de moeder naar de huisarts voor een recept en de inentingen. De huisarts schreef een recept voor 3 doses pneumokokken-polysacharidevaccin voor, dat door de apotheek werd verstrekt. De moeder betwijfelde of haar zoontje wel het juiste vaccin had gekregen en deed daarom bij het afhalen bij de apotheek nogmaals navraag. De apotheekmedewerker bevestigde dat dit het goede vaccin was. Het kind kreeg de vaccinaties bij de huisarts steeds 14 dagen na de vaccinaties tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis en Haemophilus influenzae serotype b (DKTP-Hib), die op het consultatiebureau plaatsvonden op 2, 3 en 4 maanden. Omdat de moeder toch bleef twijfelen of het goede vaccin was gegeven, zocht zij later contact met een kinderarts, wiens naam zij via het internet had gevonden. Op de leeftijd van 6 maanden bezocht het gezonde jongetje de polikliniek en kreeg zijn moeder te horen dat een polysacharidevaccin bij kinderen jonger dan 2 jaar niet werkzaam is. Pas na de leeftijd van 2 jaar kan een polysacharidevaccin worden gegeven, maar ook dan is de bescherming niet optimaal voor kinderen jonger dan 5 jaar. Voor jonge kinderen is alleen een polysacharide-eiwitconjugaatvaccin geschikt. Het jongetje bleek bij laboratoriumonderzoek inderdaad geen antistoffen tegen pneumokokken te hebben opgebouwd, ondanks de 3 vaccinaties. Geadviseerd werd de jongen alsnog 2 keer met het conjugaatvaccin in te enten, op 6 en 8 maanden, met een herhaling in het 2e levensjaar.
Dit patiëntenvoorbeeld geeft aan dat het van belang is dat huisartsen en apothekers goed geïnformeerd zijn over de juiste toepassing van de 2 geregistreerde pneumokokkenvaccins.
In dit artikel illustreren wij met behulp van het geneesmiddelengebruik zoals dat wordt geregistreerd door de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) dat bovengenoemd voorbeeld niet op zichzelf staat. Wij vragen daarom aandacht voor de achtergrond van pneumokokkenvaccinatie en het gebruik van het conjugaatvaccin (Prevenar) en het polysacharidevaccin (Pneumo 23).
pneumokokkenvaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma
Vaccinaties die buiten het RVP vallen, worden voorgeschreven door huisartsen en de preparaten worden afgeleverd via de apotheken. De SFK analyseert het geneesmiddelengebruik in circa 1600 van de 1734 openbare apotheken in Nederland, die samen zo’n 13,5 miljoen personen bedienen. Uit de registratie van de SFK blijkt dat in 2006 buiten het RVP al regelmatig aan kinderen jonger dan 2 jaar het conjugaatvaccin is voorgeschreven (figuur a). De weergegeven aantallen geven het aantal verstrekkingen weer; in sommige gevallen zijn meerdere doses tegelijk verstrekt. Eerder al zag men ook een stijging in het aantal verstrekkingen van het conjugaatvaccin in 2002, na het beschikbaar komen van het Gezondheidsraadadvies in januari 2002 om tot pneumokokkenvaccinatie over te gaan.1
Opvallend is dat ook het polysacharidevaccin Pneumo 23 sinds 2005 frequent is voorgeschreven voor kinderen jonger dan 2 jaar (zie figuur b). Deze kinderen werden daardoor onnodig blootgesteld aan deze vaccinatie, want in die leeftijdsgroep leidt het polysacharidevaccin zoals gezegd niet tot bescherming.
waarom tegen pneumokokken vaccineren bij jonge kinderen?
Pneumokokkenziekte wordt veroorzaakt door een infectie met de bacterie Streptococcus pneumoniae (pneumokok) en wordt aerogeen of door direct contact, bijvoorbeeld door zoenen, van mens op mens overgedragen. Vrijwel elk kind is in de eerste 2 levensjaren tijdelijk drager van pneumokokken, die als commensaal enige weken tot maanden de neus-keelholte koloniseren. Op de leeftijd van 1-3 jaar is circa 50-60 van alle kinderen drager. Met het vorderen van de leeftijd wordt er afweer tegen pneumokokken opgebouwd en neemt het dragerschap af tot 10-15 bij volwassenen.
Niet alle typen pneumokokken zijn in staat ziekte te veroorzaken. Ook dragerschap leidt meestal niet tot ziekte, maar bij weerstandsvermindering, na een virale infectie of bij massale kolonisatie door een nieuw serotype van de pneumokok kan de bacterie zich vanuit de neus-keelholte verspreiden en otitis media, sinusitis en bronchitis veroorzaken. Als de pneumokok de bloedbaan binnendringt, kan dit leiden tot ernstige invasieve infecties, zoals meningitis en bacteriëmie, met een hoge sterfte of blijvende, ernstige restverschijnselen, zoals doofheid, epilepsie en mentale retardatie.
Invasieve pneumokokkenziekte komt vooral voor bij kinderen jonger dan 10 jaar en bij 65-plussers. In Nederland kwam pneumokokkenmeningitis in de periode 2001-2005 jaarlijks circa 250 keer voor en bij meer dan 80 van de getroffen patiënten ging het om kinderen van 5 jaar en jonger.2 Circa 60 van deze kinderen was jonger dan 1 jaar, met een piek van 4-11 maanden. Dit is de reden dat pneumokokkenvaccinaties op jonge leeftijd, gelijktijdig met de DKTP-Hib-inenting, worden gegeven.
er zijn 2 soorten pneumokokkenvaccins; welk vaccin te gebruiken bij kinderen?
Vrijwel alle pneumokokken geïsoleerd uit patiënten met een invasieve pneumokokkeninfectie zijn gekapseld. De kapselpolysachariden van de pneumokok dragen sterk bij aan de pathogeniteit van de bacterie. Op basis van hun kapselpolysachariden kunnen S. pneumoniae-stammen worden onderscheiden in 90 verschillende serotypen. Immuniteit tegen pneumokokken berust voornamelijk op antistoffen tegen die polysachariden in het bacteriekapsel, evenals bij Hib en groep C-meningokokken. Vaccins op basis van pure polysachariden zijn echter niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar, omdat polysachariden bij kinderen op deze leeftijd nog geen adequate immuunrespons opwekken.3 Om deze bacteriële infecties op jonge leeftijd te voorkómen heeft men daarom zogeheten conjugaatvaccins ontwikkeld. Bij een conjugaatvaccin is het polysacharide gekoppeld aan een eiwit. Dergelijke vaccins induceren ook bij jonge kinderen beschermende antistoffen. Daarnaast zorgen deze vaccins voor immunologisch geheugen, waardoor de beschermende immuunrespons langdurig aanwezig blijft.
Voor bescherming van kinderen in de eerste levensjaren is er in Europa momenteel slechts één conjugaatpneumokokkenvaccin geregistreerd. Dit vaccin, Prevenar, bevat de kapselpolysachariden van 7 verschillende serotypen pneumokokken en deze polysachariden zijn gekoppeld (geconjugeerd) aan een eiwit genaamd ‘cross-reactive material 197’ (CRM197). Het geconjugeerde vaccin biedt bescherming tegen de 7 serotypen (4, 6B, 9N, 14, 18C, 19F en 23F) die op de kinderleeftijd het frequentst ziekte veroorzaken. Samen veroorzaken deze serotypen in Nederland circa 60 van de invasieve pneumokokkenziekte in de vorm van meningitis of bacteriëmie bij kinderen jonger dan 2 jaar. De fabrikant adviseert in het productdossier een vaccinatieschema met 4 doses, waarbij 3 doses worden gegeven vóór de leeftijd van 6 maanden, gevolgd door een boostervaccinatie in het 2e levensjaar (tabel). In Nederland vaccineert men momenteel met 3 doses op 2, 3 en 4 maanden en met een 4e dosis op 11 maanden. Vaccinatie vindt plaats op hetzelfde moment als de vaccinatie met het DKTP-Hib-combinatievaccin.
Behalve het geconjugeerde 7-valente vaccin is in Nederland ook een 23-valent polysacharidevaccin beschikbaar, Pneumo 23 (voorheen Pneumovax 23). Dit vaccin bevat kapselpolysachariden van 23 pneumokokkenserotypen, die niet aan een eiwit gekoppeld zijn. Omdat deze polysachariden bij kinderen jonger dan 2 jaar nog geen adequate immuunrespons kunnen opwekken, is dit vaccin niet geschikt voor deze kinderen. Pas na de leeftijd van 5 jaar geven polysacharidevaccins een adequate antistofrespons die bescherming biedt tegen invasieve pneumokokkeninfecties.
Tot de leeftijd van 5 jaar is het advies daarom te vaccineren met Prevenar en deze vaccinatie na het bereiken van de leeftijd van 2 jaar eventueel te laten volgen door vaccinatie met Pneumo 23 bij kinderen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkeninfecties, zoals in geval van asplenie of sikkelcelziekte.4 Pneumo 23 heeft hierbij het voordeel dat het 23 in plaats van 7 serotypen omvat, maar het nadeel dat het minder immunogeen is dan het conjugaatvaccin. Pneumo 23 is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 2 jaar en in Nederland alleen aanbevolen voor personen met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte, zoals mensen met asplenie, immuungecompromitteerden en patiënten met de ziekte van Hodgkin.5 6 Vaccinatie met Pneumo 23 leidt niet tot inductie van een immunologisch geheugen, waardoor de antistoftiters na enige jaren weer verdwijnen en hervaccinatie elke 5 jaar noodzakelijk is.6
conclusie
Op dit moment is het 7-valente conjugaatvaccin het enige geregistreerde vaccin dat goede bescherming biedt tegen invasieve pneumokokkenziekte bij jonge kinderen. Kinderen geboren vanaf 1 april 2006 worden in het kader van het RVP met het conjugaatvaccin gevaccineerd. Voor pneumokokkenvaccinatie buiten het RVP dienen huisartsen bij kinderen in de leeftijdscategorie van 0-5 jaar alleen dit geconjugeerde pneumokokkenvaccin voor te schrijven.
Apothekers dienen erop toe te zien dat de pneumokokkenvaccins die zij op recept verstrekken afgestemd zijn op de leeftijd van de individuen die de vaccins gaan gebruiken. Hierbij is het ook van belang dat zij aandacht vragen voor het bewaren van de vaccins bij 2-8°C, zodat de koude keten wordt gewaarborgd tot aan de injectie.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. Publicatienr 2001/27. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001.
Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis. Bacterial Meningitis in the Netherlands. Annual report. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2005.
Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties. Publicatienr 2005/13. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005.
Haveman LM, Geelen SPM, Sanders EAM, Wolfs TFW. Ernstige pneumokokkeninfecties bij jonge kinderen: het belang van vaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1917-20.
Kullberg BJ. Gezondheidsraadadvies ‘Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:871-4.
Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen. Publicatienr 2003/10. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Den Haag, juni 2007,
Collega De Greeff et al. schrijven over het verschil tussen de beide pneumokokkenvaccins (2007:1454-7). Echter, hun informatie komt wel laat. De verschillen zijn reeds in 2006 belicht in het blad Vaste Prik (toen nog van het Nederlands Vaccin Instituut). Het probleem van de extra pneumokokkenvaccinaties heeft met name in 2006 gespeeld. De geschetste situatie van de zuigeling die ten onrechte Pneumo 23 kreeg toegediend, is inderdaad geen uitzondering. Ook in mijn werk op het consultatiebureau in Den Haag ben ik, als jeugdarts en stafarts, deze problemen bij herhaling tegengekomen. Daarbij zijn het kind en de ouders de dupe. Ouders zijn onnodig op kosten gejaagd, immers, de vaccinatie moet uit eigen zak betaald worden. Zij wanen hun kind beschermd en als duidelijk wordt dat het verkeerde vaccin is gebruikt, zijn er opnieuw kosten en moet het kind opnieuw gevaccineerd worden. Daarbij dient er ook nog op gelet te worden dat de vaccinaties niet interfereren met die van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).
Het valt huisartsen nauwelijks te verwijten dat zij fouten maken, immers, sinds enige jaren mogen zij zich niet meer bemoeien met het RVP. De jeugdgezondheidszorg krijgt bij wijzigingen in het RVP voortdurend rechtstreeks informatie van de entadministratie en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Wanneer een kind echter net buiten het RVP-traject valt, is er geen taak meer voor de jeugdarts weggelegd en moeten ouders met hun vragen naar de huisarts verwezen worden. Juist deze kunstmatige scheiding vraagt om problemen en kost zowel de huisarts als de jeugdarts veel extra tijd, want beiden worden geraadpleegd door de ouders en vaak gaat de huisarts vervolgens weer bij de jeugdarts te rade. De problemen rond de pneumokokkenvaccinatie maakt de rol van het RVP en de artsen niet plausibeler. Bij invoering van nieuwe vaccinaties, waarbij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport nadrukkelijk niet kiest voor een inhaalactie, zal zich deze problematiek steeds voordoen.
Ik zou er dan ook voor willen pleiten om bij nieuwe vaccinaties de jeugdgezondheidszorg in staat te stellen inhaalvaccinaties te geven en de bijbehorende recepten uit te schrijven. Immers, de jeugdgezondheidszorg is dé specialist voor de vaccinaties van de jeugd. Het voordeel hiervan is dat huisartsen niet belast worden met preventieve vaccinaties die zij normaal ook niet verstrekken en waarvan zij dus ook niet volledig op de hoogte zijn. Daarnaast worden de vaccinatie-intervallen dan door één instantie, namelijk de jeugdgezondheidszorg, in de gaten gehouden. Mocht dat niet mogelijk zijn, dan zullen het RIVM en de entadministratie ervoor moeten zorgen dat de huisartsen tenminste even goed als de jeugdgezondheidszorg worden voorgelicht over de veranderingen rond de vaccinaties.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, juli 2007,
Ook collega Van der Harst is bekend met kinderen die ten onrechte met het polysacharidepneumokokkenvaccin (Pneumo 23) in plaats van het geconjugeerde vaccin (Prevenar) zijn gevaccineerd. Vóór de invoering van geconjugeerd pneumokokkenvaccin in het RVP is aandacht besteed aan pneumokokkenvaccinatie en verschillen tussen beide vaccins (http://nhg.artsennet.nl/content/resources//AMGATE_6059_104_TICH_R165915…).1-4 Ondanks deze informatie blijken huisartsen en apothekers soms onvoldoende kennis te hebben van deze verschillen. Het is primair de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep om zich op de hoogte te stellen van nieuwe ontwikkelingen. Net als Van der Harst achten wij goede informatie aan zowel huisartsen als uitvoerders van het RVP van groot belang. Wanneer een individu voor vaccinatie buiten het kader van het RVP kiest, wordt voor advisering verwezen naar de huisarts. Het gaat hier immers om een inschatting van een individueel risico in tegenstelling tot wat gezien wordt bij vaccinatie via een landelijk preventieprogramma. Individuele patiëntenzorg, ook preventieve, is het domein van de huisarts en niet van de professioneel deskundige uitvoerders van het RVP. Voor de toekomst is het zinvol de discussie aan te gaan over de rol van de jeugdgezondheidszorg hierin.
In de komende jaren zullen mogelijk meer nieuwe vaccinaties aan het RVP toegevoegd worden.5 De discussie die Van der Harst aanzwengelt – het verstrekken van informatie over vaccinaties die (nog) niet in het RVP zijn opgenomen ook aan beroepsgroepen die buiten de RVP-organisatie vallen – zal verder worden opgepakt door het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM.
Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties. Publicatienr 2005/13. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005.
Vaccinatie tegen pneumokokken. Vaste Prik. 2006;13:10-1.
Melker HE de, Greeff SC de, Hof S van den, Spanjaard L. Vaccinatie van kinderen tegen meningokokken, pneumokokken en Haemophilus influenzae type b. Huidige stand van zaken en toekomstige ontwikkelingen. Bijblijven. 2003;19(10).
Kullberg BJ. Gezondheidsraadsadvies ‘Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en riscogroepen’. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="871-4"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:871-4[/LITREF].
De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Publicatienr 2007/02. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 2007,
Hoewel wij het betoog van collega De Greeff et al. over correcte toepassing van de vaccins onderschrijven, waren wij wel verbaasd over hun voorstel om het polysacharidevaccin voor kinderen < 5 jaar volledig te schrappen zonder een degelijke onderbouwing vanuit de literatuur (2007:1454-7).
Evenals in de Verenigde Staten1 en het Verenigd Koninkrijk (www.dh.gov.uk/en/Policyandguidance/Healthandsocialcaretopics/Greenbook/…) wordt in Nederland geadviseerd om kinderen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekte te vaccineren.2
Tot de leeftijd van 2 jaar wordt daarbij gebruikgemaakt van een 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (7-PCV) (Prevenar), in verband met het onvermogen van jonge kinderen om antistoffen te maken tegen polysacharideantigenen. Dit 7-PCV biedt ongeveer 60% bescherming tegen invasieve pneumokokkenziekte. Vanaf het 2e levensjaar wordt een 23-valent pneumokokkenpolysacharidevaccin (23-PPV) (Pneumovax of Pneumo 23) aanbevolen, dat een breder palet aan serotypen omvat dan 7-PCV. 23-PPV dient elke 5 jaar opnieuw te worden gegeven, aangezien polysacharideantigenen niet of nauwelijks immunologisch geheugen induceren.
De Greeff et al. twijfelen aan de immunogeniteit van het polysacharidevaccin in de leeftijdscategorie 2-5 jaar zonder aan te geven waarop deze twijfel berust. Hoewel literatuur over beschermende antistoffen in de leeftijdscategorie 2-5 jaar schaars is, steunen de beschikbare gegevens deze twijfel niet. Uitgaande van een beschermende titer van 0,35 μg/ml,3 worden in een studie van Blum et al. beschermende antistofresponsen gemeten op 23-PPV bij gezonde peuters. 4 Ook Rose et al. tonen beschermende antistofspiegels op 23-PPV bij 2-5 jaar oude kinderen met astmatische klachten.5
Een tweede argument om kinderen tussen 2-5 jaar te vaccineren met 23-PPV is dat de serotypen die invasieve pneumokokkenziekte teweegbrengen met de leeftijd verschuiven en de dekking door 7-PCV in de leeftijdscategorie 2-5 jaar afneemt.6
Helaas is er tot op heden geen vaccin of een vaccincombinatie beschikbaar die het risico op invasieve pneumokokkenziekten tot vrijwel nul reduceert. Het niet voorschrijven van 23-PPV in de leeftijdscategorie 2-5 jaar doet echter geen recht aan het streven naar maximale bescherming van kinderen met een verhoogd risico.
Op basis van beschikbare literatuur zouden wij het huidige beleid willen handhaven: kinderen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekte dienen te worden gevaccineerd met een 23-PPV vanaf de leeftijd van 2 jaar, ook indien zij al gevaccineerd zijn met 7-PCV.
Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR Recomm Rep. 2000;49:1-35.
Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen. Publicatienr 2003/10. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.
Siber GR, Chang I, Baker S, Fernsten P, O’Brien KL, Santosham M, et al. Estimating the protective concentration of anti-pneumococcal capsular polysaccharide antibodies. Vaccine. 2007;25:3816-26.
Blum MD, Dagan R, Mendelman PM, Pinsk V, Giordani M, Li S, et al. A comparison of multiple regimens of pneumococcal polysaccharide-meningococcal outer membrane protein complex conjugate vaccine and pneumococcal polysaccharide vaccine in toddlers. Vaccine. 2000;18:2359-67.
Rose MA, Schubert R, Kujumdshiev S, Kitz R, Zielen S. Immunoglobulins and immunogenicity of pneumococcal vaccination in preschool asthma. Int J Clin Pract. 2006;60:1425-31.
Hausdorff WP, Feikin DR, Klugman KP. Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect Dis. 2005;5:83-93.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, september 2007,
Uit de reactie van collega’s Hartwig en Rümke blijkt dat wij wellicht onvoldoende hebben aangegeven wanneer het om algemene pneumokokkenvaccinatie voor kinderen gaat, al dan niet in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma, of om pneumokokkenvaccinatie voor kinderen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkeninfecties. Het was niet onze intentie een ander vaccinatiebeleid voor te stellen voor kinderen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekte. Alle kinderen onder de 2 jaar, inclusief die met een verhoogd risico, dienen de bij de leeftijd passende vaccinatieserie te krijgen met 7-PCV (Prevenar). Het conjugaatvaccin vervangt echter niet het veel breder dekkende 23-PPV bij kinderen vanaf 24 maanden met een verhoogd risico op invasieve infecties door Streptococcus pneumoniae (zoals bij asplenie, immuungecompromitteerdheid en de ziekte van Hodgkin). Na vaccinatie met Prevenar dient een kind met verhoogd risico zodra het 2 jaar of ouder is, bovendien te worden gevaccineerd met 23-PPV. Daarbij dient het interval tussen de laatste toediening van 7-PCV en 23-PPV tenminste 8 weken te bedragen. Overigens wordt voor een optimale bescherming voor alle personen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkeninfecties en ouder dan 2 jaar, aanbevolen om eerst met Prevenar te vaccineren en vervolgens met 23-PPV.
Echter, kinderen jonger dan 5 jaar, zonder verhoogd risico, die buiten het kader van het Rijksvaccinatieprogramma op verzoek van de ouders pneumokokkenvaccinatie krijgen, dienen alleen gevaccineerd te worden met 7-PCV.