Lichen sclerosus

Lichen sclerosus, een chronische aandoening van de huid, kreeg deze benaming pas in 1976 op initiatief van de International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD). De aandoening zou zelden vóórkomen, maar waarschijnlijk is er onderrapportage ten gevolge van enerzijds schaamte bij patiënten voor genitale klachten en anderzijds het niet altijd herkennen van het klinische beeld door artsen. Patiënten met lichen sclerosus worden behandeld door verschillende specialisten, zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, seksuologen en huisartsen. Het tijdig diagnosticeren van lichen sclerosus is van belang omdat symptomatische behandeling vaak goed mogelijk is. Daarnaast dienen patiënten te worden geïnformeerd over de verhoogde kans op een maligniteit en het mogelijk ontstaan van psychoseksuele problemen.

In dit artikel beschrijven wij het klinische beeld van lichen sclerosus en geven wij een overzicht van de huidige kennis over deze aandoening.

epidemiologie

Lichen sclerosus komt voor in alle leeftijdsgroepen en wordt het meest gezien bij blanken, met een geschatte prevalentie van 1:300 tot 1:1000.1 2 De grootste groep patiënten wordt gevormd door vrouwen van 50-70 jaar, echter 5-15 van de patiënten met lichen sclerosus zijn kinderen. Ook mannen kunnen zijn aangedaan: in dat geval wordt vaak gesproken over balanitis xerotica obliterans. De vrouw-manratio bedraagt 6:1 tot 10:1.3 4

klinisch beeld

De afwijkingen behorend bij anogenitale lichen sclerosus kunnen optreden op de vulva, het perineum en het perianale gebied. De labia minora en majora zijn het frequentst aangedaan. De vaginale mucosa is niet bij lichen sclerosus betrokken. Bij mannen worden de meeste afwijkingen gezien ter plaatse van preputium, sulcus coronarius en glans penis. Naast de genitale vorm van lichen sclerosus wordt bij 15-20 van de patiënten een extragenitale vorm gezien die zich met name manifesteert op romp, bovenbenen en hals, rond de polsen en, zeer zelden, op het hoofd. Deze extragenitale vorm wordt gekenmerkt door witte papels en atrofische maculae,5 en wordt zelden gezien bij mannen.

Sporadisch wordt een orale vorm van lichen sclerosus beschreven zonder genitale of cutane afwijkingen. Hierbij zijn er asymptomatische, witte maculae.6 7 Bij genitale lichen sclerosus zijn er initieel vaak erythemateuze glanzende maculae, polygonale papels of plaques, die later overgaan in witte atrofische arealen. Huidveranderingen bestaan uit rimpeling, teleangiëctasieën, purpura, erosies, fissuren, hyperkeratosen en, zelden, bullae die uiteindelijk kunnen leiden tot obliteratie, fusie van de labia minora met vergroeien van de capuchon en de clitoris en vernauwing van de introitus vaginae.

Het klinische beeld is zeer wisselend, zoals wordt geïllustreerd in figuur 1, 2 en 3. De belangrijkste klacht bij lichen sclerosus is jeuk, maar ook een branderig gevoel, dyspareunie, dysurie en pijn bij defecatie worden gemeld. Tevens is er een groep patiënten met asymptomatische huidafwijkingen. Bij mannen worden fimose, urethritis en stricturen van het ostium urethrae externum, die in ernstige gevallen kunnen leiden tot urineretentie en retrograde nierschade, gerapporteerd. Kinderen klagen vaak ook over obstipatie ten gevolge van pijnlijke fissuren. Het fenomeen van Köbner komt voor bij lichen sclerosus, hetgeen betekent dat een trauma zoals krabben de huidafwijkingen kan induceren en in stand houden.2-4 8 9

etiologie

De etiologie van lichen sclerosus is grotendeels onbekend, maar er zijn aanwijzingen dat een genetische predispositie voor inflammatoire aandoeningen ten gevolge van de aanwezigheid van HLA II-antigenen een rol speelt. Bij 42 van de patiënten met lichen sclerosus worden auto-antilichamen gevonden die wijzen op alopecia, vitiligo, schildklierafwijkingen, diabetes mellitus of pernicieuze anemie.2 3 De meeste vrouwelijke patiënten met lichen sclerosus zijn postmenopauzaal dan wel prepuberaal, hetgeen een rol voor hormonale factoren suggereert. Zowel een verlaagde expressie van 5?-reductase, dihydrotestosteron en androsteendion als een verminderd aantal androgeenreceptoren wordt beschreven.2 Daarnaast zijn er aanwijzingen dat lichen sclerosus wordt veroorzaakt door een verlaagde gevoeligheid voor androgenen ten gevolge van externe factoren die leiden tot willekeurige inactivatie van de androgeenreceptor.10

Lokale factoren lijken een rol te spelen bij lichen sclerosus: een huidtransplantaat van gedeeltelijke dikte (‘split skin’) toonde de afwijkingen passend bij lichen sclerosus na transplantatie in een gebied van vulvaire lichen sclerosus.11 Daarnaast bleek een vulvair transplantaat van volledige dikte uit een gebied met lichen sclerosus zich te herstellen na transplantatie op het bovenbeen.11 Frictie, warmte, transpiratie, fluor vaginalis, semen en urine kunnen chronische irritatie en ontsteking veroorzaken en uiteindelijk leiden tot lichen sclerosus.4 Er bestaat controverse over de rol van immunologische en infectieuze factoren.2 12 13 Het niet hebben ondergaan van een circumcisie is bij mannen een risicofactor voor het krijgen van lichen sclerosus.14 15 Dit wordt gesteund door het feit dat bij niet-besneden mannen met lichen sclerosus in het verleden vaak sprake was van fimose of lokale adhesies.

differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van lichen sclerosus omvat vitiligo, postmenopauzale atrofie, eczeem, lichen ruber planus, vulvaire intra-epitheliale neoplasie, lupus erythematodes, pemfigus, pemfigoïd, chronische omgekeerde afstoting (‘graft versus host disease’), sclerodermie, bestralingsdermatitis, squameuze hyperplasie, psoriasis en plaveiselcelcarcinoom.2 Lichen sclerosus wordt door sommigen beschouwd als een aandoening uit hetzelfde spectrum als lichen ruber planus wegens het soms identieke klinische beeld. Een belangrijk verschil tussen deze aandoeningen is dat lichen ruber planus ook vaginaal kan voorkomen en dat bij lichen sclerosus de genitale mucosa niet is aangedaan.8 Gezien het belang van de juiste diagnose voor zowel de behandeling als de prognose is een biopt, bij voorkeur afgenomen vóór het starten van therapie, noodzakelijk.

histopathologisch beeld

De histopathologische kenmerken van lichen sclerosus zijn atrofie, smal plaveiselcelepitheel, verlies van retelijsten, spongiose, bloeding en hyperkeratose. Het meest karakteristiek zijn de hydropische degeneratie van de basale cellen, homogenisatie van het dermale collageen met daaronder een bandvormig lymfohistiocytair ontstekingsinfiltraat en verlies van elastische vezels en fibrilline (figuur 4).2 3

maligniteiten

Het is bekend dat anogenitale lichen sclerosus gepaard gaat met een verhoogde kans op maligniteiten, waarvan het vulvaire plaveiselcelcarcinoom (figuur 5) de meest voorkomende is met een levensrisico van rond de 5. Eerdere studies lieten zien dat er bij patiënten met een vulvacarcinoom bij 5-60 tevens lichen sclerosus werd gevonden bij histopathologisch onderzoek en dat maligniteit ontstaat in een gebied van al dan niet veranderde lichen sclerosus.16-18

Er zijn bij de vulvacarcinoompatiënten 2 verschillende groepen te onderscheiden: jonge patiënten, vaak rokend, met een basaloïd of verruceus vulvacarcinoom dat samenhangt met oncogeen humaan papillomavirus (HPV), in een omgeving van multifocale klassieke intra-epitheliale neoplasie. Bij 20 van deze patiënten is er ook dysplasie of een carcinoom van de cervix.1 17 19-21 Daarnaast is er een groep oudere patiënten met een vulvacarcinoom die meestal HPV-negatief zijn en in de omringende huid in 40-80 van de gevallen een pre-existente lichen sclerosus of een gedifferentieerde vulvaire intra-epitheliale neoplasie hebben.1 17 19-21

Bij mannen lijkt de kans op een maligniteit bij een bestaande lichen sclerosus zeer laag te zijn, alhoewel er casuïstische mededelingen zijn over mannen met lichen sclerosus die een plaveiselcelcarcinoom van de penis hebben gekregen.22 Tot op heden wordt aangenomen dat er in gebieden van extragenitale lichen sclerosus of lichen sclerosus bij kinderen geen verhoogd risico op maligniteiten bestaat.5 4

De ‘jeuk-krabben-lichen sclerosushypothese’ veronderstelt dat urogenitale irritantia leiden tot jeuk en krabben, hetgeen bij een groep patiënten leidt tot het ontstaan van lichen sclerosus. Ten gevolge van het voortduren van het krabben zou in eerste instantie een neurodermitis- dan wel lichen-simplex-beeld ontstaan, dat uiteindelijk kan overgaan in een plaveiselcelcarcinoom.17

therapie

Lichen sclerosus is niet te genezen; het doel van de behandeling is het bestrijden van lokale symptomen, het voorkómen en het behandelen van complicaties en het vroeg opsporen van maligniteiten. Therapie voor lichen sclerosus begint met maatregelen die patiënten zelf kunnen treffen, zoals het vermijden van detergentia en van het dragen van te strak synthetisch ondergoed, het voorkómen van obstipatie en, indien gewenst, gebruik van lubricatiemiddelen. In het algemeen kan worden gesteld dat ook patiënten zonder klachten toch dienen te worden behandeld indien er actieve lichen sclerosus bestaat, hetgeen het geval is bij purpura, hyperkeratose, erytheem als teken van inflammatie of progressieve atrofie. Vóór de introductie van de huidige corticosteroïden werd veelvuldig gebruikgemaakt van lokale testosteronpreparaten bij de behandeling van lichen sclerosus, maar de effectiviteit daarvan is nooit bewezen. Testosteronpreparaten worden momenteel door bijwerkingen in de vorm van virilisatie dan ook als obsoleet gezien.

De basis van de huidige behandeling van lichen sclerosus wordt gevormd door dermatocorticosteroïden:23 24 volgens de richtlijn van de British Association of Dermatologists wordt er bij volwassenen gestart met een sterk werkend corticosteroïd zoals clobetasol(propionaat)zalf 1 dd gedurende 4 weken. Daarna wordt overgegaan op intermitterend gebruik gedurende 4 weken en tenslotte op applicatie 2 maal per week gedurende 4 weken.8 Er zijn echter ook andere therapieschema’s zoals clobetasol(propionaat) 2 dd gedurende 3 maanden en daarna ‘indien nodig’. Of clobetasol(propionaat) 2 dd gedurende 1 maand, gevolgd door 1 dd gedurende 2 maanden en vervolgens 2 maal per week gedurende 3 maanden.1 2 Tot nu toe is van geen van deze schema’s de superioriteit bewezen, wel dient te worden gestreefd naar een zo kort mogelijke duur van frequente applicatie. Omdat onbekend is in hoeverre corticosteroïdzalven anatomische veranderingen kunnen voorkómen, wordt het moment van verminderen of stoppen met lokale corticosteroïden vooral bepaald door de klinisch objectiveerbare activiteit van de ziekte. Indien er alleen atrofie is, is het al dan niet hebben van klachten doorslaggevend voor het continueren van de behandeling. Bij resistente afwijkingen kunnen intralaesionale corticosteroïden, eventueel in combinatie met bupivacaïne, worden toegepast.

Bij kinderen zijn goede resultaten beschreven van betamethason(dipropionaat)- en clobetasol(propionaat)zalf; echter, terughoudendheid dient te worden betracht bij het gebruik van dermatocorticosteroïden uit klasse 3 en 4 omdat lichen sclerosus bij prepuberale meisjes restloos kan verdwijnen na de menarche en kinderen een relatief groot lichaamsoppervlak ten opzichte van hun volume hebben (zie de richtlijn ‘Dermatocorticosteroïden’ van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie; www.huidziekten.nl/richtlijnen/nvdvlocalesteroiden.htm).23 Het voordeel van een sterk werkend dermatocorticosteroïd bij jongens is dat circumcisie vanwege fimose in een aantal gevallen kan worden voorkómen. Extragenitale afwijkingen reageren in het algemeen minder goed op dermatocorticosteroïden dan de genitale.2 8

Indien pijn en klachten van een branderig gevoel op de voorgrond staan, is naast de bovengenoemde aanpak tevens topicale behandeling met lidocaïne of een laag gedoseerd tricyclisch antidepressivum per os te overwegen. Een aantal studies laat bij lichen sclerosus gunstige resultaten zien van het gebruik van lokale calcineurineremmers, pimecrolimus en tacrolimus.2 25

Bij vrouwen is een chirurgische ingreep in de vorm van excisie van de aangedane huid of vulvectomie zelden geïndiceerd. Bovendien gaat deze gepaard met een hoog recidiefpercentage. Chirurgische behandeling van lichen sclerosus bij de man bestaat uit circumcisie en kan leiden tot curatie.

Wat betreft de psychoseksuele beleving is het van belang in het eerste consult aandacht hieraan te besteden, zodat patiënten weten dat dit onderwerp bespreekbaar is. Naast algemene educatie over de invloed van lichen sclerosus op de anatomische kenmerken, kan men adviezen geven ter verbetering van de lubricatie; voorts kunnen klachten verminderen door het aannemen van een andere houding bij de coïtus. De optimale houding tijdens coïtus is afhankelijk van de lokalisatie en de uitgebreidheid van de lichen sclerosus. In de literatuur is weinig bekend over de invloed van lichen sclerosus op de pyschoseksuele beleving. Indien nodig kunnen patiënten verwezen worden naar een seksuoloog.

prognose en follow-up

De prognose van lichen sclerosus is wisselend: er zijn patiënten die een complete remissie bereiken, maar het klassieke beloop wordt gekenmerkt door remissies en exacerbaties. Symptomen die kunnen wijzen op maligne verandering zijn nodi, erythemateuze plaques, leukoplakie of persisterende ulceraties. Patiënten dienen dan ook te worden geïnstrueerd om zelf te letten op dergelijke veranderingen. Er is derhalve controle van patiënten met lichen sclerosus aangewezen. Over de frequentie waarmee dit dient te gebeuren, is geen eenduidigheid: volgens richtlijnen van de British Association of Dermatologists wordt bij ongecompliceerde lichen sclerosus geadviseerd om patiënten 3 en 6 maanden na het eerste consult terug te zien om na te gaan of zij de therapeutische instructies goed volgen. Daarna wordt de zorg overgedragen aan de huisarts en kunnen patiënten worden geïnstrueerd aangaande zelfonderzoek, waarbij de informatie op de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie nuttig kan zijn (www.nvog.nl; doorklikken op ‘Patiëntenvoorlichting; Gynaecologie’ en dan op ‘Vulva, aandoeningen van de’). Men gaat ervan uit dat patiënten met lichen sclerosus van wie de aandoening niet of onvoldoende op therapie reageert frequenter dienen te worden gecontroleerd; een biopsie wordt aanbevolen bij persisterende ulceraties, erosies, hyperkeratosen en erytheem.8

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.