Doofheid na bacteriële meningitis bij jonge kinderen: ingrijpen vóór de cochlea is geoblitereerd

Leiden, juli 2007,

Het artikel van Merkus et al. (2007:1209-13) hebben wij met belangstelling gelezen, maar het behoeft naar onze mening de volgende kanttekeningen.

Indien er bij observatie van een meningitispatiënt geen aanwijzingen zijn voor slechthorendheid, adviseren Merkus et al. om het gehooronderzoek bij patiënt te laten plaatsvinden binnen 6 weken na diens ontslag. Zoals in het artikel wordt vermeld, is het bij een baby van enkele weken tot maanden oud, maar ook bij een kind met een ontwikkelingsachterstand, zonder een objectief gehooronderzoek niet goed mogelijk om betrouwbaar in te schatten of het kind wel of niet goed hoort. Indien onderzoek bij deze jonge kinderen plaatsvindt rond 6 weken na het ontslag, kan het gebeuren dat het gehoor pas wordt onderzocht na 8 weken, gemeten vanaf het begin van de meningitis. Als daarna nog beeldvorming onder algehele anesthesie moet worden verricht en een eventuele cochleaire implantatie moet worden gepland, zal het voorgestelde onderzoek in totaal 12 weken kunnen kosten. Merkus et al. noemen dierstudies en casuïstische mededelingen waarbij binnen 1 maand na het ontstaan van de meningitis al fibrosering en ossificatie optreden. Wanneer men het door hen voorgestelde beleid volgt, kunnen patiënten met gehoorverlies te laat worden ontdekt. Hierdoor ontstaat het onnodige risico dat cochleaire implantatie niet of niet volledig kan worden verricht, hetgeen bij patiënt A het geval had kunnen zijn als de fibrose in de cochlea anders gelokaliseerd was geweest. In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) in Leiden en het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud in Nijmegen verrichten wij objectieve audiometrie bij kinderen zodra de conditie dit toelaat, bij voorkeur nog tijdens de opname voor de meningitis. Bij volwassenen verrichten wij toon- en spraakaudiometrie zodra de toestand van de patiënten dit toelaat. Hierdoor kan bij een snel progressieve ossificerende labyrintitis binnen 6 weken (bij voorkeur bilateraal) cochleaire implantatie plaatsvinden.

Wij delen de mening van Merkus et al. dat er een goede en frequente audiologische follow-up dient te zijn, ook als er bij een eerste gehoortest slechts een gering gehoorverlies wordt gevonden. Het eerste teken van gehoorverlies na meningitis kan namelijk ook na weken tot maanden optreden, en gepaard gaan met een progressieve fibrose of zelfs ossificatie van de cochlea. In zeldzame gevallen kan er zelfs al uitgebreide verbening aanwezig zijn terwijl er nog matig gehoorverlies is.

In tegenstelling tot het advies van Merkus et al. om een MRI-scan te vervaardigen als er een perceptief gehoorverlies van boven de 60 dB wordt gevonden, adviseren het LUMC en het UMC St Radboud om reeds bij een perceptief gehoorverlies van 30 dB MRI te verrichten, teneinde afwijkingen van de cochlea uit te sluiten. Deze MRI dient op een zo kort mogelijke termijn te worden uitgevoerd, en zelfs met spoed in het geval van een zeer ernstig tot totaal gehoorverlies of bij progressief gehoorverlies. Indien er in eerste instantie geen afwijkingen op de MRI-scan worden waargenomen en het gehoor nog te goed is voor cochleaire implantatie, kan de patiënt audiometrisch worden gevolgd (volgens voorgesteld schema 2, 3, 6 en 12 maanden na het optreden van de meningitis). Treedt alsnog progressie van het gehoorverlies op, dan is een tweede MRI-scan noodzakelijk. Detectie van alsnog optredende obliteratie kan namelijk een indicatie zijn voor een (spoed)cochleaire implantatie.

Zoals de auteurs schrijven, zijn de verwekkers van bacteriële meningitis Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae. In Nederland vindt immunisatie plaats tegen H. influenzae type B sinds 1993, tegen N. meningitidis serogroep C sinds 2003 en tegen S. pneumoniae sinds 2006. Dit heeft geleid tot een sterke afname van ernstige infecties bij de twee eerstgenoemde verwekkers en zal naar verwachting ook leiden tot een sterke afname van ernstige infecties door S. pneumoniae. Hiermee zullen het aantal meningitiden en de bijbehorende complicaties waarschijnlijk afnemen. Echter, hoe zeldzamer een aandoening is, hoe belangrijker het is om goede richtlijnen te hebben voor de diagnostiek en de behandeling ervan, en voor het voorkómen van ernstige gevolgen.

Amsterdam, juli 2007,

Peek et al. stellen in hun reactie een aantal duidelijke verbeteringen voor, die wij in overleg met het LUMC en het UMC St Radboud goed hebben kunnen inpassen in ons originele stroomdiagram. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een ‘consensus stroomdiagram: gehoorzorg na bacteriële meningitis’ (figuur). De belangrijkste punten hierin zijn dat tempo geboden is wat betreft de gehoorzorg na een doorgemaakte bacteriële meningitis en dat het audiologisch centrum een centrale rol heeft in de diagnostiek en de zorg bij een kind met een status na een meningitis. Het is onze hoop dat het missen van ernstige slechthorendheid met obliteratie van de cochleae na een meningitis tot het verleden behoort wanneer regionale samenwerkingsverbanden tussen kinderartsen, kno-artsen, audiologische centra en cochleairimplantatie(CI)-teams ontstaan, waarin men bereid is dit stroomdiagram te volgen.