Spontane bacteriële peritonitis, een ernstige complicatie van levercirrose

Gouda, april 2007,

Stadhouders et al. (2007:509-13) geven in hun klinische les een goed overzicht van de pathofysiologie en de behandeling van spontane bacteriële peritonitis.

Ten aanzien van het intraveneuze gebruik van albumine, zoals beschreven in de paragraaf over behandeling, lijken enkele kritische kanttekeningen echter op hun plaats.

Gesteld wordt dat in twee gerandomiseerde studies is aangetoond dat de additionele toediening van albumine bij patiënten met spontane bacteriële peritonitis het optreden van nierfunctieverlies en het ontstaan van hepatorenaal syndroom significant reduceert met 20% en dat dit gepaard gaat met een betere overleving. Daarbij wordt gerefereerd aan twee artikelen: ten eerste het ‘landmark’-artikel aangaande het intraveneuze gebruik van albumine van Sort et al., gepubliceerd in 1999,1 en ten tweede het artikel van Fernandez et al., gepubliceerd in 2005.2 Het eerste artikel betreft inderdaad een gerandomiseerde studie van 126 patiënten met levercirrose en een spontane bacteriële peritonitis, waarbij één groep (63 patiënten) werd behandeld met intraveneus cefotaxim in combinatie met intraveneus albumine en de andere groep (eveneens 63 patiënten) met alleen intraveneus cefotaxim. Uitkomstmaten waren het optreden van nierfunctieverlies en sterfte. Het tweede artikel betreft echter een pilotstudie, waarbij (bij 10 patiënten) de systemische hemodynamica van albumine vergeleken werd met het gebruik van hydroxyethylzetmeel. Aanleiding voor dit tweede artikel was de voornaamste kritiek op het artikel van Sort et al.,3-6 die luidde dat in de controlegroep geen andere plasma-expander dan albumine werd gebruikt. Het optreden van nierfunctieverlies, het ontstaan van hepatorenaal syndroom en sterfte waren echter geen uitkomstmaten in deze studie. De stelligheid waarmee Stadhouders et al. het intraveneuze gebruik van albumine bij spontane bacteriële peritonitis poneren, lijkt dan ook onvoldoende gefundeerd.

Uitgaande van de studie van Sort et al. is, in afwachting van meer wetenschappelijk bewijs, ons voorstel om de indicaties voor het intraveneuze gebruik van albumine bij patiënten met spontane bacteriële peritonitis en levercirrose (ongeacht de oorzaak), mede gezien de hoge kosten, te beperken tot de groep patiënten bij wie het volgende is vastgesteld: hepatische encefalopathie < graad 3 én albumine < 30 mg /l én bilirubine > 70 μmol/l of creatinine > 90 μmol/l. Deze patiënten komen op grond van de huidige wetenschappelijke gegevens in aanmerking voor intraveneuze toediening van albumine in een dosering van 1,5 g/kg op dag 1 en 1,0 g/kg op dag 3.

Wij erkennen het grote belang van het voorkómen van nierfunctieverlies (een sterke onafhankelijke predictor van sterfte bij spontane bacteriële peritonitis), maar naar onze mening is er, gezien genoemde argumenten, geen indicatie voor het intraveneus toedienen van albumine bij patiënten met spontane bacteriële peritonitis die niet aan de bovengenoemde criteria voldoen.

Rotterdam, april 2007,

De studie van Fernandez et al. was inderdaad niet opgezet om bij spontane bacteriële peritonitis een effect van albuminetoediening op sterfte vast te stellen.1 Toch laat deze studie, evenals een aantal andere studies van dezelfde groep,2 3 wel overtuigend zien dat albuminesuppletie een gunstig effect heeft op hemodynamische variabelen en met name op het effectieve arteriële bloedvolume, gemeten aan activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem.

Het voorstel om albuminesuppletie te beperken tot patiënten met een verhoogd risico op nierinsufficiëntie en sterfte ondersteunen wij graag. Dit standpunt wordt ook uitgedragen door de auteurs van de genoemde studies; op grond van een recente analyse stellen zij voor om albumine toe te dienen wanneer de serumbilirubineconcentratie > 68 μmol/l en/of de nierfunctie gestoord is.3 Het voorstel van Plokker et al. om daarnaast ook encefalopathie en albumine als behandelingscriteria aan te merken, wordt niet onderbouwd. Voor zover wij weten, zijn er geen studies bekend die deze keus rechtvaardigen.