Aderlating; een verdwenen populair therapeuticum

Aderlaten werd al vermeld in Egyptische papyri en was een karakteristiek onderdeel van het handelen van de arts vanaf de middeleeuwen (figuur 1). Dit gebruik hield stand tot ver in de 19e eeuw. In 1835 publiceerde Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) een systematisch onderzoek in boekvorm waarmee hij de validiteit van aderlaten bij longontsteking, tot dan gebruikelijk, ter discussie stelde.1 De aanschaf van dit boekje door de bibliotheek van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde vormt de aanleiding voor deze beschouwing.

aderlating, bloedontlasting

In vele ziektefasen werd aderlating of eigenlijk beter bloedontlasting toegepast, zowel voor preventie en diagnostiek als voor behandeling, waarbij de stand van zon, maan en sterren een belangrijke rol speelde (figuur 2).2 3 In het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde van 1857 komt de galenische benadering van een beklemde liesbreuk aan de orde met ‘taxis, bloedzuigers, clysmata, fomentatie, zonder gewenscht gevolg’.5

De door Hippocrates (460-377 v.Chr.) ingevoerde en door Galenus (129-200) uitgewerkte leer van de humoraalpathologie bestond uit een evenwicht tussen 4 lichaamssappen (‘humores’): bloed (sanguis), slijm (flegma), gele gal (cholè) en zwarte gal (melaina cholè). Dit vormde het fundament voor de bloedontlasting (figuur 3).2 6-8 De ‘plethora’, overvloed aan bloed, en de ‘congestie’, ophoping van bloed in een bepaald lichaamsdeel, stonden hierbij centraal.

Het ontlasten van bloed ter correctie van deze toestanden, waaraan Celsus (25 v.Chr.-50) in zijn werk De medicina 2 hoofdstukken wijdde, werd daarop in de Romeinse, Arabische en middeleeuwse Europese geneeskunde unaniem geaccepteerd (De medicina, liber II, caput X; http://penelope.uchicago.edu).9 Het aantal ziekten dat hiervoor een indicatie vormde, was schier oneindig; van hoofdpijn, koortsen en snelle hartslag tot onregelmatige menstruatie, waterzucht, steenvorming in de blaas, zwangerschap en de pest.

Bestond de ziekte kort, dan werd ‘revulsie’ aangewend. Door op afstand de bloedsomloop te wijzigen kon het overtollige bloed afvloeien. Bij een langer bestaande ziekte hadden de humoren zich vastgezet en vond ‘evacuatie’ plaats op de gekwetste plek of daar vlakbij. Bloedontlasting kon op verschillende manieren bereikt worden: door een flebotomie, door het plaatsen van ‘ventosen’, ook wel ‘koppen zetten’ genoemd, of met behulp van bloedzuigers.

flebotomie

De aderopening (flebotomie) vond plaats met een ‘vlijm’ op daartoe aangewezen plaatsen, waarbij het bloed moest worden opgevangen in een bekken (figuur 4). De ‘doctores medicinae’, de stadsarts uitgezonderd, voerden deze ingreep in het algemeen niet zelf uit. Dat werd in de 15e en 16e eeuw overgelaten aan chirurgijns.10 De arts Le Paulmier (1568-1610) schreef over Ambroise Paré (1510-1590):11 ‘. . . à son retour (de Turin), il visita ses amis, et fut invité chez Sylvius qui avait été vraisemblablement son maître, et lui faisait ses saignées en ville . . ..’ Deze Sylvius (eigenlijke naam: Jacques Dubois (1478-1555)), een bekende Parijse arts, praktiserend aan het Collège de France, stond inmiddels zo hoog in aanzien, dat hij die door Paré liet overnemen.11

Later droegen de chirurgijns dit handwerk op hun beurt over aan barbiers (dorpschirurgijns) en vroedvrouwen. Zo werd het aderlaten in welke vorm dan ook, ondanks tegenwerpingen van sommigen, een taak van de lagere medische beroepsgroepen.9 10 12 13 Onoordeelkundig uitvoeren van de flebotomie kon leiden tot arterieletsel, en resulteerde soms in een aneurysma spurium (figuur 5), zoals ook Georg Friedrich Händel (1685-1759) mocht ervaren.

koppen zetten

Koppen zetten was een vorm van evacuatie. Men plaatste een verwarmde glazen of bronzen kolf met één opening op de huid, waarna er bij het afkoelen een zekere mate van vacuüm ontstond. De huid werd in het kolfje (de ‘kop’) gezogen met als gevolg een plaatselijke hyperemie (figuur 6). Celsus gaf de voorkeur aan een sneetje in de huid, gemaakt met een mesje, een ‘Schnepper’ of een ‘Schröpfer’, een apparaat dat met behulp van een veer scarificaties maakte, om op deze plaats bloed aan het lichaam te onttrekken. Albucasis (936-1013) gaf voor verschillende ziekten 14 bijpassende koplocaties aan.9

bloedontlasting met bloedzuigers

Bloedzuigers (Hirudo medicinalis), 0,5-5 cm lang, werden voornamelijk gebruikt voor het onttrekken van bloed op plaatsen waar de koppen niet toepasbaar waren. Naast het anticoagulans hirudine bevinden zich in het speeksel van de bloedzuiger ook anti-inflammatoire stoffen en hyaluronidase, een enzym dat hyaluronzuur, een bestanddeel van de bindweefseltussenstof, afbreekt en het bindweefsel ter plaatse versoepelt. Daarom werd deze therapie al meer dan 3000 jaar ook voor andere doeleinden toegepast. Zo zou Cleopatra (69-30 v. Chr.) van tijd tot tijd een bloedzuigerkuur hebben ondergaan om haar schoonheid en vitaliteit te bevorderen.

Bloedzuigers werden tot ver in de 19e eeuw naar ons land geïmporteerd en bewaard in kweekvijvers bij Apeldoorn, Zutphen, Meppel en Haren. Frankrijk importeerde voor medicinaal gebruik in 1827 bijna 34 miljoen, in 1833 42 miljoen en in het midden van de 19e eeuw 57 miljoen van deze dieren, terwijl het land er zelf bijna 1 miljoen exporteerde.12 16 Uit Duitse kwekerijen werden per jaar 1,5-3,5 miljoen bloedzuigers verhandeld en uit Russische kwekerijen kwamen 70 miljoen exemplaren per jaar. In 1830 verbruikte men alleen al in Londen 7 miljoen bloedzuigers.

Een voettocht

‘Merkwaardigs leverde dit anders geringe dorpje niet op . . . behalve een paar majestueuze, zware eikenbomen . . .,’ aldus tekende de Leeuwarder arts H.G.Cannegieter over het Brabantse dorp Duizel in zijn dagboek op naar aanleiding van zijn deelname aan de campagne tegen de Belgische Opstand in augustus 1831 als kapitein van de eerste afdeling van de Friesche Rustende Schutterij.17 Na een voettocht van ruim 2 maanden volgde op 31 maart inkwartiering in dit dorp.

‘Ook is hier een stapelplaats van bloedzuigers. Er woont hier namelijk een koopman die door het geheele Rijk en voornamelijk aan de Rijkshospitalen zijne bloedzuigers verzendt. . . . De schutters, die geloofden dat men des zomers niet gezond kon zijn, of men moest in het voorjaar even gelaten worden, plaatsen een drietal bloedzuigers in de vouw van den elleboog . . . om de aderlating te vervangen. Ik kwam eens bij een zieken schutter en vond hem met eene geheele kraag van bloedzuigers om zijnen hals; misschien had hij er wel dertig aan hangen. Hij was geweldig met klieren aan den hals gekweld, had reeds lang gedokterd en was nu, op raad van een anderen schutter, begonnen om eene quantiteit bloedzuigers aan den hals te zetten, met dàt gelukkig gevolg, dat onze patiënt genas.’

het verbloedingsdispuut

De galenische ‘humorale onbalans’, bestaande uit slechte menging van lichaamssappen (‘dyscrasie’) en plethora, vormde de reden om gedurende vele eeuwen patiënten te laxeren, te laten braken of te verbloeden. De Vlaamse arts Johannes B.van Helmont (1579-1644) deelde dit inzicht niet en deed in het begin van de 17e eeuw een voorstel tot onderzoek naar het effect van bloedontlasting: ‘. . . 200, or 500 poor People, that have Fevers, Pleurisies etc. Let us divide them in halfes, let us cast lots, that one halfe of them may fall to my share, and the other to yours; I will cure them without bloodletting and sensible evacuation; but you do as ye know (for neither do I tye you up to the boasting, or of Phlebotomy, or the abstinence from solutive Medicine). We shall see how many funerals both of us shall have . . .’.18 Helaas is een uitslag van dit spannend opgezette onderzoek nooit bekend geworden.

Ten tijde van en na de Franse Revolutie beleefde het aderlaten een dermate grote opbloei, dat men sprak van een aderlaatrevolutie. Het plaatsen van bloedzuigers was geliefd, vooral in de militaire heelkunde.19 Men beschouwde het als dé behandelmethode voor alle ontstekingsziekten en in het bijzonder voor ontstekingen in de thorax.20-22 Op grond van zijn werk ‘Médicine Physiologique’, gebaseerd op de ‘prikkelleer’ van de Schot John Brown (1735-1788), raadde een kleurrijke Parijse veteraan van Bonaparte, doctor François Joseph Victor Broussais (1772-1838), bloedontlasting aan met bloedzuigers als antiflogistische therapie.23 Bij patiënten met een pneumonie bracht hij en masse bloedzuigers aan op de borstkas (figuur 7). Zijn theorieën stonden in hoog aanzien, waarbij de relatie met Bonaparte, maar ook de handel in bloedzuigers zeker een rol speelde.

Het onderzoek van P.C.A.Louis

Rond 1800 waren er ook critici, zoals de Engelse legerchirurgen Robertson en Hamilton, die de schadelijke effecten van aderlating aantoonden bij militairen met koorts.24 De Franse arts Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) besloot in de jaren dertig van de 19e eeuw de effectiviteit van bloedontlasting na te gaan. Zijn bevindingen, gepubliceerd in de Archives Generales de Médicine in 1828, weken af van de ideeën van Broussais.25 De reacties daarop waren zo wisselend en vooral negatief dat hij het onderzoek herhaalde en in boekvorm liet verschijnen.1 26

Voor zijn analyse selecteerde Louis 78 patiënten in het Parijse Hôpital de la Charité. Deze vormden een homogene groep met dezelfde, goed omschreven vorm van pneumonie en verkeerden vóór aanvang van de ziekte in goede gezondheid.1 26 27 Hij verdeelde de patiënten in een groep die vroeg verbloed was (tussen de 1e en 4e ziektedag) en een groep die laat verbloed was (tussen de 5e en 9e ziektedag). De groepen bestonden uit 42 en 36 patiënten met een vergelijkbare gemiddelde leeftijd (41 versus 38 jaar; tabel). Bij het aderlaten werd 10 tot 15 onzen bloed afgenomen. Hij bekeek het ziektebeloop van de 2 patiëntengroepen en vond dat de ziekteduur gemiddeld 3 dagen korter was in de vroeg verbloede groep dan bij hen die laat waren verbloed. Van de eerste groep was echter 43 overleden tegenover 25 van de laat verbloede groep, een resultaat dat hij ‘effrayant, absurde en apparence’ noemde (bl. 17).1

Zijn conclusie was tenslotte niet dat aderlating nutteloos was, maar dat die veel minder resultaat opleverde dan in die tijd in het algemeen werd gedacht (bl. 16).1 Hij was voorstander van bloedontlasting met het mes ‘bij ernstige ontstekingen in belangrijke organen’.

Louis schaarde zich onder de eerste epidemiologen, omdat zijn onderzoeken zijn gebaseerd op de epidemiologische principes van groepsvergelijking en populatiedenken (Morabia A. Pierre-Charles-Alexandre Louis and the evaluation of bloodletting. www.jameslindlibrary.org). Hij bevorderde het idee dat nieuwe en valide medische kennis verkregen wordt uit verzamelde klinische gegevens (de ‘numerieke methode’). Onduidelijk is waar zijn belangstelling voor de kwantitatieve geneeskunde vandaan kwam. Had hij enige mathematische training ondergaan? Had hij het werk van Franse mathematici bestudeerd? Was Louis op de hoogte van het Britse werk over kwantificatie gedurende de 18e en 19e eeuw?28 Vragen waarop geen antwoord te geven is.

De belangstelling voor het aderlaten verdween. Broussais overleed in 1838. De cellulaire pathologie van Virchow deed in 1855 haar intrede. In 1857 werd de ‘delicate kwestie’ van bloedontlasting bij koortsziekten op grond van pathologisch-therapeutische grondbeginselen in de Nederlandse geneeskunde al als anachronisme beschouwd.29

aderlaten in de huidige tijd

Therapeutische bloedafname door venapunctie geschiedt nu indien daar een dringende noodzaak toe bestaat, zoals bij acute decompensatio cordis of bij hemochromatose. Het koppen zetten wordt alleen in het alternatieve circuit toegepast. Hoewel door de ontwikkeling van de moderne chirurgie en farmacologie sterk in belang afgenomen, heeft de bloedzuigerbehandeling haar nut getoond bij decongestie na reconstructieve (micro)vaatchirurgie door de krachtige werking van hirudine en hyaluronidase.30

De universiteit van Duisburg-Essen publiceerde in 2003 een gerandomiseerd onderzoek naar de vermindering van pijn en stijfheid bij gonartrose. Een eenmalige behandeling met lokaal aangebrachte bloedzuigers werd vergeleken met een 28 dagen durende kuur van lokaal aangebrachte diclofenaczalf. Het effect leek positief, maar het was een preliminaire studie met kleine en niet-geblindeerde groepen. Mogelijk waren de groepen niet echt vergelijkbaar, aangezien de bloedzuigergroep de knie 12 uur lang niet mocht belasten en de andere groep wel.31

Ook bij de bloedzuigertherapie dreigt kwakzalverij. Op het internet wordt door vele instituten een dergelijke behandeling aangeboden, al of niet onder hoede van een ‘erkend hirudoloog’.

conclusie

Bloedontlasting heeft de mensheid lang beziggehouden. Nadat op grond van de leer van Hippocrates-Galenus grote hoeveelheden bloed aan soms ernstig zieke patiënten werden onttrokken met vaak fatale gevolgen, is men zich door de ontwikkeling van de epidemiologie rond 1800 hierop gaan bezinnen.

Met name P.C.A.Louis heeft door zijn kritische beschouwing van de resultaten bij het aderlaten voor pneumonie ertoe bijgedragen dat deze vorm van behandeling werd gestaakt. De humorale pathologie van Hippocrates werd vervangen door de cellulaire van Virchow.

Bloedzuigers lijken in de 21e eeuw toch nog een plaats te hebben; met name in de microchirurgie, maar niet zozeer vanwege de bloedontlasting als wel om de stoffen die deze diertjes afscheiden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.