Legionella-uitbraak in Amsterdam: koeltoren als bron

Alkmaar, augustus 2006,

Het mechanisme van besmetting blijft zeer bijzonder. Nevel die gevormd wordt door een koelinstallatie, op de grond, zoals in deze casus, en die dus niet hoog van een koeltoren komt, zoals de titel en de figuur van het artikel van collega’s Van den Hoek et al. (2006:1808-11) doen vermoeden, wordt door de luchtstroom vele malen verdund en verspreidt zich afhankelijk van windrichting en turbulentie. Daarbij komt dat de Legionella-concentratie voor microbiologische begrippen niet extreem hoog was. Welke personen dan besmet raken, is naar onze mening toch een loterij. Van den Hoek et al. maken niet duidelijk op welke afstand van de koelinstallatie geïnfecteerde personen zich hebben opgehouden. Zij vermelden alleen de windrichtingen. Bovendien hebben wij begrepen dat een aantal patiënten niet in de buurt van het gebouw zijn geweest. Het zou misschien interessant zijn door middel van een kaart van het gebied en nadere gegevens van patiënten en andere betrokkenen (bijvoorbeeld over verblijftijd, rookstatus en comorbiditeit) een en ander te inventariseren en te publiceren.

Verder blijven wij het vreemd vinden, met in herinnering de Legionella-explosie in Bovenkarspel, dat de longartsen niet gewaarschuwd zijn. In de praktijk zijn juist longartsen degenen die het frequentst patiënten met een pneumonie in de 2e lijn zien. Op 7 juli hebben wij 3 patiënten op de Spoedeisende Hulp gezien bij wie een Legionella-infectie werd vermoed vanwege contact met de plaats rond de ‘koeltoren’. Een aantal dagen later werd op onze afdeling een patiënt met een Legionella-pneumonie gediagnosticeerd en behandeld. Deze patiënt was in de bewuste periode werkzaam geweest in de omgeving van het Centraal Station te Amsterdam. Het alarmeringssysteem moet onzes inziens duidelijk verbeterd worden.

Ook maken wij bezwaar tegen de geadviseerde intraveneuze medicatie. Op dit moment is er geen enkele gerandomiseerde studie die macroliden (in Nederland is alleen erytromycine intraveneus beschikbaar) heeft vergeleken met chinolonen.1 2 Er zijn enkele niet-gerandomiseerde ‘prospectieve’ studies die geen verschil in sterfte hebben aangetoond. De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) maken geen onderscheid tussen behandeling met macroliden en chinolonen.3 4 De wetenschappelijke informatie over de combinatie rifampicine plus erytromycine is beperkt.5 Het lijkt ons daarom verstandiger deze combinatie enkel voor specifieke gevallen met ernstige Legionella-pneumonie te reserveren.

Amsterdam, september 2006,

Een koeltoren wordt een koeltoren genoemd door zijn opbouw en hoeft niet per se boven op een gebouw te staan. Bij de uitbraak in Amsterdam was er wel degelijk sprake van een koeltoren en deze stond inderdaad op de grond tussen het Postgebouw Centraal Station en een bouwput. Naast de bouwput stond een hoog gebouw. De ruimte tussen deze twee hoge gebouwen heeft waarschijnlijk als een soort trekgat gewerkt, waar de noordwestenwind de besmette nevel heeft kunnen verspreiden.

Concentraties van 106 tot 107 kve/l worden in de praktijk zelden aangetroffen. De opmerking dat deze concentraties voor microbiologische begrippen niet extreem zijn, gaat niet op voor Legionella. Legionella-concentraties van meer dan 106 kve/l in koeltorens worden beschouwd als een potentieel risico voor het ontstaan van uitbraken en vereisen onmiddellijke desinfectie.1

Wij zijn het met collega’s Boersma en Snijders eens dat niet duidelijk is waarom sommigen wel en anderen niet geïnfecteerd worden; ongetwijfeld spelen daarbij onder andere de afstand tot de bron en de tijdsduur van blootstelling een belangrijke rol. De meeste patiënten werkten of woonden namelijk in de buurt van de koeltoren. Maar ook andere factoren zullen van belang zijn geweest, zoals roken en comorbiditeit, wat wij zeker nog verder zullen onderzoeken.

Vrijdag 7 juli, aan het einde van de middag, hebben wij de internisten in ziekenhuizen en de dienstdoende huisartsen in Amsterdam ingelicht. Tevens hebben wij toen GGD-artsen, artsen-microbiologen en infectiologen in de rest van het land geïnformeerd. Wij hebben hiervoor Inf@ct gebruikt, een informatiesysteem waarmee artsen die betrokken zijn bij de infectieziektebestrijding, snel geïnformeerd kunnen worden. Wij gingen ervan uit dat dit, samen met de uitgebreide media-aandacht, voldoende was, maar wij realiseren ons dat aparte informatie voor longartsen zinvol zou zijn geweest.

De SWAB adviseert als intraveneuze therapie inderdaad een chinolon of erytromycine (www.swab.nl). Daarin verschillen de SWAB-richtlijnen overigens van de aanbevelingen van de Infectious Disease Society of America.2 Ons advies om de voorkeur te geven aan een chinolon als eerste keus is niet gebaseerd op patiëntenstudies, maar op de vastgestelde activiteit van de verschillende middelen bij in-vitrostudies en dierproeven. Daarbij is gebleken dat erytromycine een matige activiteit vertoont tegen intracellulaire Legionella-bacteriën, zelfs bij hoge concentraties, en inferieur is ten opzichte van azitromycine en de chinolonen.3 Aangezien de intraveneuze vorm van azitromycine in Nederland niet beschikbaar is, adviseren wij om erytromycine voor intraveneuze toepassing te reserveren, indien chinolonen gecontraïndiceerd zijn. Wij zijn het ermee eens dat er slechts beperkte informatie bestaat over de combinatie van erytromycine met rifampicine en dat het verstandig is deze combinatie te reserveren voor ernstig zieke patiënten.