Echogeleide sclerocompressietherapie met schuim: een aanwinst bij de behandeling van varices

Purmerend, september 2006,

Ofschoon ook wij echogeleide sclerocompressietherapie (ESCT) met schuim een aanwinst vinden, willen wij enige kanttekeningen plaatsen bij het artikel van collega’s Kockaert et al. (2006:1758-63).

Allereerst is deze nieuwe methode nog niet deugdelijk vergeleken met de bestaande chirurgische. De obliteratie van de stam van de V. saphena magna (VSM) met de oude methode is mogelijk 10% beter (de endoveneuze methoden, zoals schuimsclerose, behandeling met radiofrequentie-energie en lasertherapie laten na één jaar ongeveer 90% stamobliteratie zien), maar die winst valt wat weg door het frequent vóórkomen van recidieven bij alle behandelmethoden. Het aangehaalde onderzoek van Belcaro1 et al. liet 5 jaar na chirurgie 66% genezen patiënten zonder recidief zien, tegenover 56% bij ESCT met schuim. De 10% initiële winst zou kunnen blijven bestaan door de in opzet radicalere behandeling; het gaat hier onzes inziens niet om een verwaarloosbaar verschil.

Ten tweede wordt terecht de discussie geopend over de zin van de crossectomie bij ingrepen voor varices. Indien er bij alle patiënten die voor een ingreep in aanmerking komen een duplexscan gedaan wordt, is a priori bekend of er een insufficiënt zijtaksysteem in de crosse uitmondt, en in dat geval blijft het rationeel om een crossectomie te verrichten. Een techniek die de crosse intact laat, is dan onlogisch. Indien er geen insufficiënte zijtakken in de crosse zijn, is een crossectomie mogelijk niet nodig. De nadelen van een crossectomie en de rol van neoangiogenese betreffen in de geciteerde publicatie van De Maeseneer niet meer dan speculaties.2 Duidelijk is dat het crosse-axioma alleen met onderzoek met een lange follow-up kan worden opgehelderd.

Ten derde willen wij enkele bijwerkingen van endoveneuze technieken als ESCT benadrukken. Essentieel is het feit dat de in het lichaam achterblijvende venewand na behandeling contraheert, niet alleen in de breedte (obliteratie), maar ook in de lengte. Er kan een hinderlijke littekenstreng ontstaan, van de lies tot onder de knie. Gelukkig is bij de meeste patiënten dit effect na één jaar verdwenen. Meermalen viel ons op dat bij met schuim-ESCT behandelde patiënten er weliswaar aanvankelijk een veel betere acceptatie was dan bij een strip, maar dat er na zo’n 6 weken een omslag was ten faveure van de klassieke behandeling, omdat de gestripte patiënten dan klachtenvrij waren en geen streng voelden. De andere bijwerkingen zijn inderdaad vergelijkbaar met die van de ‘gewone’ sclerotherapie, zoals door Fegan is beschreven,3 waarbij wij het vóórkomen van hinderlijke verkleuringen aan de huid boven het gescleroseerde traject bij foam wel meer terugzien dan bij kleinere venen met vloeibaar sclerosans.

Dit alles laat onverlet, dat wij het met de conclusie van de schrijvers, dat schuim-ESCT een van de veelbelovendste nieuwe endoveneuze technieken is, geheel eens zijn.

Zwijndrecht, oktober 2006,

Als aanvulling op de reactie van collega’s Van den Broek en Vos melden wij dat recent een artikel over hetzelfde onderwerp is verschenen.1 Daarin wordt onder andere gesuggereerd dat neovascularisatie van de VSM inherent is aan chirurgisch ingrijpen of aan het verwijderen van intacte zijtakken die in de crosse uitmonden. De discussie omtrent dit onderwerp is zeer actueel en vooralsnog onopgelost en er zijn er geen goede vergelijkende studies voorhanden. In dit verband kunnen wij vermelden dat wij dit najaar starten met een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek waarin wij de echosclerocompressie en de endoveneuze lasertherapie vergelijken met de kortestrip-VSM.