Dames en Heren,
Letale catatonie is een zelden voorkomend ziektebeeld dat, zoals de naam al doet vermoeden, een dodelijke afloop kan hebben. De aandoening wordt in verband gebracht met affectieve stoornissen en schizofrenie. Over de pathofysiologie van letale catatonie is weinig bekend, wel zijn er aanwijzingen dat ontregeling van dopaminerge systemen op cerebraal niveau een rol speelt.1 Door de relatieve onbekendheid met dit ziektebeeld kan het stellen van de diagnose worden vertraagd. Aangezien snelle herkenning van letale catatonie levensreddend kan zijn, brengen wij onderstaande casus onder uw aandacht.
Patiënt A, een 22-jarige vrouw, meldt zich na verwijzing door de huisarts op een polikliniek Psychiatrie in verband met toenemende angst, onrust en vreemd gedrag. Enkele weken daarvóór was zij plotseling emotionele labiliteit gaan vertonen. Later bleek dat meerdere malen was gezien dat patiënte onbeweeglijk in dezelfde houding stond, soms tot één uur durend.
Bij aankomst op de polikliniek is er…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Arnhem, augustus 2006,
Collega’s Ter Haar et al. (2006:1753-5) dragen bij aan het opfrissen van de kennis over letale catatonie, een vaak onbekend en ernstig ziektebeeld. Wij zijn het met hen eens dat deze onbekendheid leidt tot vertraging in het stellen van de diagnose, met mogelijk ernstig nadeel voor de patiënt. Wij plaatsen enkele kanttekeningen bij de beschreven behandeling en lichten deze nader toe vanuit enkele praktijkervaringen.
Allereerst de medicamenteuze behandeling Patiënte werd aanvankelijk behandeld met haloperidol intramusculair, vervolgens met risperidon en olanzapine (waarschijnlijk oraal toegediend). Binnen enkele dagen na opname bleek het toestandsbeeld reeds sterk te wijzen in de richting van catatonie. Conform de richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ (ECT) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de internationale literatuur, had lorazepam als eerstekeuzemiddel toegediend kunnen worden, bij voorkeur intraveneus.1 2 Catatonie kan namelijk binnen enkele minuten na een proefbehandeling met 1-2 mg lorazepam i.v. spectaculair verbeteren, wat verder herstel met dit middel voorspelt. Echter, indien deze interventie ook na herhaling na 10 min geen effect heeft op het toestandsbeeld, is het verstandig voorbereidingen te treffen voor het toepassen van ECT. Ons advies is de patiënten te behandelen binnen de setting van het algemeen ziekenhuis met een psychiatrisch-medische unit, die beschikt over mogelijkheden de patiënt prikkelarm en veilig te verplegen, maar ook de faciliteiten heeft om ECT toe te passen. In sommige gevallen, zoals in deze casus, wanneer de uitputting zeer snel verloopt of de patiënt hemodynamisch instabiel raakt, moet er direct worden overgegaan tot levensreddende ECT.
Een 2e opmerking betreft de uitvoering van ECT. In de casus wordt een behandelfrequentie beschreven van 1 maal ECT per 2 dagen. De richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ beveelt bij letale catatonie of maligne neurolepticasyndroom aan om dagelijks bilaterale ECT te geven, als de 1e keus (lorazepam) onvoldoende effect heeft.2 Wij vragen ons af wat de reden was om bij patiënte niet voor deze maximale behandeling te kiezen. Indien dit kwam door onvoldoende beschikbaarheid van ECT, vinden wij dat ernstig. Het zou anno 2006 in Nederland niet meer zo moeten zijn dat patiënten met een levensbedreigende aandoening een noodzakelijke behandeling wordt onthouden door logistieke problemen. Dit werpt ook de vraag op hoe te waarborgen dat patiënten met dergelijke relatief onbekende, maar ernstige aandoeningen als catatonie, een adequate behandeling krijgen. Wij pleiten ervoor om altijd contact te zoeken met collega’s met ervaring. De Werkgroep ECT Nederland kan hierover informatie verstrekken.
Tenslotte een opmerking over de beschreven vervolgbehandeling. De volgorde van de tekst suggereert dat een medicamenteuze behandeling met quetiapine en lorazepam (2 mg per dag) werd ingesteld, terwijl patiënte nog met ECT werd behandeld. Gezien de ernst van het toestandsbeeld was wellicht deze dosering lorazepam aan de lage kant. Lorazepam en ECT kunnen inderdaad een synergistisch effect hebben, en in de praktijk voegen wij soms hogere doses lorazepam (bijvoorbeeld 2,5 mg 4-6 dd oraal) toe aan de behandeling om de catatonie te bestrijden. Lorazepam verhoogt echter de prikkeldrempel van de hersenen, waardoor het opwekken van een insult door ECT wordt bemoeilijkt. Dit is op te lossen met het kortdurend antagoneren van de benzodiazepine met flumazenil 0,5 mg i.v. vlak vóór de ECT.
Fink M, Taylor MA. Catatonia: a clinician’s guide to diagnosis and treatment. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.
Richtlijn Elektroconvulsietherapie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2000.
(Geen onderwerp)
Sneek, augustus 2006,
Ik onderschrijf de mening van collega’s Van Waarde en Verwey dat allereerst medicamenteuze behandeling geïndiceerd was geweest. De diagnose was echter niet binnen enkele dagen duidelijk. Zoals ook beschreven is, werd patiënte pas enkele weken na het begin van de symptomen overgeplaatst naar de Intensive Care van ons ziekenhuis. En dat is het moment waarop de diagnose door ons gesteld werd. Daarvóór bestond nog het vermoeden van een serotonerg syndroom, vanwege de toxische tranylcyprominespiegels. De richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ beveelt ‘meer dan twee keer per week tot één keer per dag’ aan als frequentie bij levensbedreigende aandoeningen als catatonie en maligne neurolepticasyndroom, en is daar dus iets minder stellig in dan Van Waarde en Verwey schrijven. De zeer instabiele toestand van patiënte heeft ons wellicht wat te terughoudend laten zijn in de keuze van de frequentie. Dat neemt niet weg dat onvoldoende beschikbaarheid van ECT een probleem kan zijn, mede door de afhankelijkheid van diverse factoren: aanwezigheid van een geschikte ruimte en anesthesie, en psychiaters die bekwaam zijn in de uitvoering. Ook het ontbreken van een adequate financiering van ECT maakt beschikbaarheid een probleem. Ik onderschrijf de wenselijkheid van een psychiatrisch-medische unit voor dit soort aandoeningen in iedere regio.