Herseninfarct door polycytemie als eerste uiting van een niercelcarcinoom

Inleiding

Een herseninfarct kan een eerste uiting zijn van diverse onderliggende ziekten. In dit artikel beschrijven wij een bijzondere casus van een herseninfarct als eerste uiting van een niercelcarcinoom. Deze casus laat zien dat routinematig bloedonderzoek bij patiënten met een herseninfarct een zeldzame onderliggende afwijking aan het licht kan brengen.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 65-jarige man, werd door zijn huisarts naar de neuroloog verwezen omdat hij 10 dagen daarvoor tijdens een wintersportvakantie plotseling door zijn benen was gezakt en nadien gedurende 6 h moeite had met het vinden van woorden. De reden van verwijzing was het vermoeden van een ‘transient ischaemic attack’ (TIA). Gedurende de bovengenoemde episode had patiënt geen andere uitvalsverschijnselen en geen hoofdpijn. Evenmin waren bewustzijnsverlies of trekkingen geobserveerd. Volgens zijn echtgenote was patiënt sinds het gebeuren wat verward en gaf hij soms inadequate antwoorden. Later, toen ook de heteroanamnese bij zijn kinderen werd afgenomen, bleek hij eigenlijk al sinds een half jaar toenemend vergeetachtig te zijn. Zelf zei hij gedurende dezelfde periode in toenemende mate moe te zijn. Hij was niet afgevallen en zijn eetlust was onveranderd. Zijn voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus, hypertensie en glaucoom. De diabetes was 2 jaar eerder gediagnosticeerd en was goed gereguleerd met metformine en tolbutamide, waarbij de waarde van geglyceerd hemoglobine (HbA_1c) steeds onder de 6 was. De hypertensie was 1 jaar vóór de verwijzing vastgesteld en redelijk onder controle met chloortalidon en atenolol, waarbij de huisarts recentelijk een bloeddruk van 140/90 mmHg had geconstateerd. Patiënt gebruikte verder geen medicatie. Hij had nooit gerookt. Tot zijn 55e jaar had hij bij de brandweer gewerkt. De familieanamnese was negatief voor hart- en vaatziekten.

Bij neurologisch onderzoek waren er lichte cognitieve functiestoornissen. Bij afname van de ‘mini-mental state examination’ (MMSE) scoorde patiënt 23 van de 30 punten, waarbij hij vooral problemen had met tests die gericht waren op aandacht en het kortetermijngeheugen. De patiënt persevereerde soms en gaf soms inadequate antwoorden. Differentiaaldiagnostisch dachten wij in eerste instantie aan een beginnende vasculaire dementie met een TIA, lichte beroerte of een ruimte-innemende afwijking met een ‘transient tumour attack’. Een aanvullende CT-scan van de hersenen liet uitgebreide periventriculaire wittestofafwijkingen zien in zowel de linker als de rechter hemisfeer. MRI van de hersenen met diffusieopnamen toonde eveneens multipele confluerende en grotendeels periventriculair gelegen wittestofafwijkingen. Op de diffusieopnamen werd tevens een kleine hyperintense afwijking links in het centrum semiovale gezien, passend bij verse ischemie (figuur 1). Aanvullend onderzoek middels ECG liet geen ritmestoornissen, maar wel aanwijzingen voor een geringe linkerventrikelhypertrofie zien. Op de thoraxröntgenfoto was het longbeeld niet afwijkend en er was geen cardiomegalie. Duplexechografie van de halsarteriën toonde wel enkele plaques, maar geen beduidende stenosen.

Bij oriënterend laboratoriumonderzoek werden geen elektrolytstoornissen of aanwijzingen voor dehydratie gevonden (creatinine: 98 mmol/l; ureum: 7 mmol/l). Oriënterend hematologisch onderzoek toonde echter wel afwijkende waarden, namelijk (referentiewaarden tussen haakjes): verhoogde uitslag voor Hb: 12,3 mmol/l (8,6-10,7), erytrocytengetal: 7,1 × 10¹²/l (4,2-5,5) en hematocriet: 0,65 (0,41-0,50). De bloedglucosewaarde bij opname was 9,1 mmol/l (3,6-6,0) en de cholesterolconcentratie 4,3 mmol/l (3,5-6,5).

Patiënt kreeg acetylsalicylzuur 300 mg per dag voorgeschreven, na 2 weken te verlagen naar 100 mg per dag. Vanwege de polycytemie werd direct gestart met flebotomieën. Aanvullende onderzoeken naar de oorzaak van de polycytemie werden gedaan in overleg met de hematoloog. Arteriële bloedgasanalyse leverde geen afwijkingen op. De erytropoëtinewaarde in het bloed was verhoogd: 35 U/l (3-20).

Echografie van het abdomen liet een ruimte-innemende afwijking zien in de bovenpool van de rechter nier; aan de linker nier en aan de andere buikorganen werden geen afwijkingen gevonden. CT van het abdomen toonde een beeld dat wees op een bilateraal niercelcarcinoom, rechts met een diameter van 8 cm, links met een diameter van 3 cm (figuur 2). Er werden geen aanwijzingen voor extrarenale uitbreiding gezien. Bij verder aanvullend onderzoek waren er evenmin aanwijzingen voor long- of levermetastasen. Er werd met operatie gewacht totdat het Hb-niveau door middel van flebotomieën daalde tot onder 9,5 mmol/l. Ongeveer anderhalve maand na het herseninfarct onderging patiënt een nefrectomie rechts en een partiële nefrectomie links, waarbij geen complicaties optraden. Histopathologisch onderzoek liet een adenocarcinoom zien, passend bij een niercelcarcinoom.

Bij follow-up lag de hematocrietwaarde ongeveer een half jaar later zonder verdere flebotomieën in het referentiegebied. Patiënt had geen nieuwe neurologische uitvalsverschijnselen meer gehad. Bij herhaling van de MMSE scoorde hij nu 29 van de 30 punten. Volgens zijn echtgenote en kinderen was hij duidelijk minder verward en vergeetachtig dan in de periode vóór de flebotomieën. De inname van acetylsalicylzuur werd in een dosering van 100 mg gecontinueerd. Tevens voegden wij simvastatine in een dosering van 40 mg per dag toe als secundaire profylaxe na een herseninfarct. Voorts werd patiënt geadviseerd regelmatig de huisarts te bezoeken voor bloeddruk- en glucosecontrole.

Het effect van de flebotomieën was duidelijk bij transcranieel duplexonderzoek. Daarbij werden de bloedstroomsnelheden in de grote hersenarteriën gemeten en werd gedurende 30 min emboliedetectie gedaan. Vóór het begin van de flebotomieën werd bij een hematocriet van 0,65 een lage gemiddelde stroomsnelheid (27 cm/s) in de A. cerebri media links gemeten. Embolieën werden niet gedetecteerd. Nadat de hematocrietwaarde gedaald was tot 0,53, was de stroomsnelheid 42 cm/s; een toename van 56.

beschouwing

Niercelcarcinoom en polycytemie

Bij 1-5 van de patiënten met een niercelcarcinoom gaat de tumor samen met polycytemie, die het gevolg is van een verhoogde erytropoëtinesecretie door de tumorcellen.1 2 Andere tumoren die zich kunnen presenteren met paraneoplastische polycytemie als gevolg van erytropoëtinesecretie zijn levercelcarcinomen,3 wilms-tumoren4 en hemangiomen in het cerebellum bij de ziekte van Von Hippel-Lindau;5 bij de laatste ziekte kan overigens ook, soms bilateraal, niercelcarcinoom voorkomen. De diagnostische benadering van polycytemie is eerder door Houwerzijl et al. in dit tijdschrift beschreven.6

Neurologische gevolgen bij polycytemie

Trombotische en hemorragische complicaties van polycytemie kunnen ontstaan door hyperviscositeit en verminderd zuurstoftransport enerzijds en door diffuse intravasale stolling anderzijds.7 8 Neurologische complicaties die bij polycytemie kunnen optreden, zijn herseninfarct, hersenbloeding, chorea en pseudotumor cerebri. Ook kunnen diverse aspecifieke symptomen optreden zoals hoofdpijn, concentratieproblemen, vertigo, tinnitus, dysesthesieën en wazig zien.9-13 Waarschijnlijk zijn deze het gevolg van microcirculatoire veranderingen.13 Bij normalisering van de hematocriet verdwijnen deze symptomen meestal.12 14 Ook de cognitieve functiestoornissen die soms bij polycytemie optreden, zijn in principe reversibel na behandeling van de polycytemie middels flebotomieën.15

Polycytemie en herseninfarct

De relatie tussen polycytemie en herseninfarcten werd reeds in de jaren tachtig van de vorige eeuw in verschillende casussen beschreven.16 Van de patiënten met polycytemie krijgt 15-30 een herseninfarct; tevens is een herseninfarct vaak de oorzaak van overlijden bij patiënten met een polycytemie.11 17 Uit een retrospectieve studie bij meer dan 1200 patiënten met polycytemie bleek dat arteriële trombotische complicaties vooral toenemen in de laatste 2-3 jaar voorafgaande aan de diagnose ‘polycytemie’. Bij die complicaties ging het in 70 van de gevallen om een TIA of een herseninfarct.11 Uit een prospectieve studie in een Mexicaanse populatie patiënten die een hoge hematocriet hadden vanwege het verblijf op grote hoogte, bleek een hematocriet van meer dan 0,47 een sterke onafhankelijke voorspeller voor multipele herseninfarcten, net als hypertensie en diabetes.18

Er zijn verschillende theorieën over het ontstaansmechanisme van herseninfarcten bij polycytemie. In het bijzonder hyperviscositeit, optredend bij een hematocriet boven 0,50 en daardoor verminderde cerebrale perfusie en afname van zuurstoftransport, speelt een belangrijke rol.13 Micro-embolieën zijn mogelijk ook van belang. In een casuïstische mededeling waarin een patiënt met polycytemie en een herseninfarct wordt beschreven, werden bij transcranieel doppleronderzoek micro-embolieën in de A. cerebri media beiderzijds gedetecteerd, die verdwenen nadat de hematocriet was teruggebracht tot 0,45.19 Bij onze patiënt werden met doppleronderzoek geen embolieën waargenomen gedurende 30 min; wel was de stroomsnelheid in de grote hersenarteriën sterk verlaagd; een mogelijke oorzaak van verminderde cerebrale perfusie.

Behandeling van polycytemie

De behandeling van polycytemie, naast de behandeling van een mogelijk onderliggende oorzaak daarvan, bestaat voornamelijk uit het verlagen van de hematocriet door middel van flebotomie.20 Ook bij de beschreven patiënt normaliseerden de stroomsnelheden in de grote hersenarteriën bij normalisering van de hematocriet. Aangetoond is dat, naast verlaging van de hematocriet, bij polycytemie ook trombocytenaggregatieremming met acetylsalicylzuur in een dosering van 100 mg per dag een gunstig effect heeft in het voorkómen van nieuwe trombotische complicaties, waaronder herseninfarcten.21

Trombotische complicaties bij maligniteit

Colon en Koehler schreven eerder in dit tijdschrift een artikel over de relatie tussen herseninfarct en kanker.22 Obductiestudies laten zien dat cerebrovasculaire aandoeningen vóórkomen bij ongeveer 15 van de patiënten die overlijden aan kanker. Van deze patiënten had slechts 50 ook klinische symptomen daarvan.23 Over het algemeen hebben patiënten met kanker bij wie een herseninfarct optreedt al een vergevorderd stadium van de maligniteit. Herseninfarct als eerste uiting van een onderliggende maligniteit is wel beschreven, maar is zeldzaam. Bekendere trombotische aandoeningen die aan de ontdekking van kanker vooraf kunnen gaan, zijn diepe veneuze trombose en longembolieën zonder andere oorzaak. Stollingsstoornissen bij kanker, zowel hypo- als hypercoagulatie, kunnen direct samenhangen met de tumor door de productie van coagulatiepromotoren, maar ze kunnen ook het gevolg zijn van chemotherapie of samenhangen met orgaanschade zoals leverfalen.23 Voorts kan bestraling van tumoren in het kno-gebied stenosering van de carotiden veroorzaken, hetgeen tot cerebrale ischemie kan leiden.24

conclusie

Voor zover ons bekend is dit de eerste beschreven casus waarbij een herseninfarct de eerste uiting was van een niercelcarcinoom. De betrokken patiënt had wel een verhoogd cardiovasculair risico met zowel hypertensie als diabetes mellitus in de voorgeschiedenis, maar beide bestonden kort en er werden geen tekenen gevonden van uitgebreide atherosclerose of eindorgaanschade. Derhalve veronderstellen wij dat de polycytemie de belangrijkste rol heeft gespeeld bij het ontstaan van het herseninfarct. Gezien het herstel van de cognitieve functie na de flebotomieën, evenals de bij doppleronderzoek aangetoonde verbetering van de cerebrale perfusie, was de polycytemie in ieder geval symptomatisch. Het herseninfarct leidde uiteindelijk tot vroegtijdige opsporing van het bilaterale niercelcarcinoom en indien dit neoplasma op termijn inderdaad radicaal verwijderd blijkt te zijn, ligt het in de verwachting dat de chirurgische behandeling ook het risico van een recidiefherseninfarct heeft gereduceerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.