Vroege medicamenteuze zwangerschapsafbreking: goede, maar in Nederland weinig gebruikte methode

De Wijk, april 2006,

Volgens collega Kleiverda is een medicamenteuze abortus net zo effectief als een zuigcurettage (2006:766-9). Een meta-analyse van Kahn et al. over de werkzaamheid van medicamenteuze abortus gaf bij een amenorroeduur van < 49 dagen de volgende resultaten: complete abortus bij 94-96&percnt;, incomplete abortus bij 2-4&percnt; en een doorgaande zwangerschap bij 1-3&percnt; van de gevallen. Bij een amenorroeduur van 50-56 dagen waren die cijfers respectievelijk 91&percnt;, 5-8&percnt; en 3-5&percnt;. Bij > 57 dagen was het percentage voor complete abortus slechts 85.1 Het risico voor nacurettage is bij de medicamenteuze abortus ongeveer 2 keer zo groot als bij de zuigcurettage. In een studie van Jensen et al. bleek nacurettage nodig te zijn bij 4,7&percnt; van de vrouwen die behandeld waren met zuigcurettage, tegen 18,3&percnt; van degenen die medicamenteuze abortus ondergingen.2 3

In de kliniek waar ik werk, blijven de vrouwen na inname van misoprostol enige uren aanwezig voor observatie. Een flink deel van de vrouwen heeft na ongeveer een uur heftige buikpijn. Verder treden er vaak diarree, misselijkheid, duizeligheid en koorts op – symptomen die bij een zuigcurettage weinig worden gezien. Het bloedverlies na inname van misoprostol is vaak nogal heftig en kan 7-10 dagen aanhouden, terwijl dit bij een zuigcurettage tot 49 dagen amenorroeduur meestal veel minder is en korter duurt.

De medicamenteuze abortus hoort volgens mij niet thuis in de huisartsenpraktijk. Er kan geen echoscopie gedaan worden om de duur van de zwangerschap vast te stellen en een eventuele extra-uteriene zwangerschap uit te sluiten. Evenmin is een huisarts in staat een spoedcurettage uit te voeren indien er te heftige bloedingen optreden, hetgeen soms noodzakelijk is.

Er bestaat geen onwil in de abortusklinieken om de abortuspil voor te schrijven. Als aan de vrouw beide methoden worden uitgelegd, kiezen de meesten voor een korte zuigcurettage.

Nijeveen, april 2006,

Collega Kleiverda spreekt in haar bijdrage over de toepassing van de ‘abortuspil’ over de terughoudende opstelling van de abortusartsen (2006:766-9). De vraag moet beantwoord worden waarom de abortusartsen, die de meeste ervaring hebben met deze problematiek, zich zo ‘terughoudend’ opstellen. Kleiverda meent de verklaring te vinden in het handboek van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA), waarin vermeld wordt dat de problemen bij de praktische uitvoering niet gering zijn (www.ngva.net). Zij laat echter na op deze problemen in te gaan.

- De verwijzende huisarts heeft geen echoapparatuur ter beschikking ter verificatie van de zwangerschapsduur en moet afgaan op de eerste dag van de laatste menstruatie die de vrouw opgeeft. Abortusartsen weten hoe riskant het is op de opgegeven amenorroeduur af te gaan.

- De procedure met de abortuspil is langdurig. De vrouw heeft pijnlijke uteruscontracties die ‘gemiddeld’ tot 3 uur aanhouden. Echter, de gemiddelde vrouw bestaat niet en het is dus niet te voorspellen hoe lang die contracties zullen duren. Bij herhaling heb ik meegemaakt dat er meerdere dagen zeer pijnlijke contracties optraden. Een afbreking met een zuigcurettage duurt circa 5 minuten en de napijn verdwijnt snel.

- Er treedt altijd een bloeding op na inname van de mifepriston. Dit betekent niet dat de zwangerschap is afgebroken. Vrouwen die vermoeden dat de bloeding ook het einde van de behandeling betekent en zich niet opnieuw melden in de kliniek, blijken soms na een aantal weken nog ongewenst zwanger te zijn.

Kleiverda vermeldt niet dat 1 op de 1500 vrouwen zo heftig bloedt dat een transfusie noodzakelijk is (mw.dr.E.Aubeny, schriftelijke mededeling, 2003). Bij de miljoen vrouwen die in Frankrijk met deze pil zijn behandeld, zijn dat ongeveer 6700 transfusies. In de 36 jaar dat ik zuigcurettages uitvoer, heb ik nooit een vrouw voor een transfusie verwezen.

- Vrouwen achten de keuzemogelijkheid belangrijk, stelt Kleiverda, zich baserend op één Amerikaans onderzoek. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht de klinieken de vrouwen te wijzen op de keuzemogelijkheid voor de abortuspil. Hierdoor wordt het noodzakelijk voorlichting te geven over beide opties. Het resultaat van deze verplichting is dat de meeste vrouwen de keuze aan de arts overlaten. Vaak schrikken vrouwen terug voor de langdurige procedure. De zogenaamd op prijs gestelde privacy bij de pilmethode weegt niet op tegen het gebrek aan zekerheid en veiligheid bij het afwachten thuis en de korte duur van de behandeling in de kliniek. Dat de pilmethode zoveel natuurlijker zou zijn, is een vreemd argument. Een vergiftiging door moederkoren is net zo natuurlijk.

De door Kleiverda aanbevolen verandering in de attitude van zorgverleners lijkt mij derhalve onwenselijk en niet te verwachten.

Amsterdam, april 2005,

Collega Kleiverda suggereert dat medicamenteuze zwangerschapsafbreking (de ‘abortuspil’) in abortusklinieken niet optimaal wordt aangeboden als alternatief voor zuigcurettage (2006:766-9). Het is goed om vanaf de zijlijn kritisch gevolgd te worden om niet in de valkuil van de ‘remmende voorsprong’ te geraken, maar deze kritiek dient toch weersproken te worden.

Voor de introductie van de abortuspil was in Frankrijk abortus voor de 7e amenorroeweek niet aan de orde; dat vroege abortus in Frankrijk synoniem is geworden met medicamenteuze abortus is daarom veelzeggend over de keuzemogelijkheid aldaar (die ontbreekt geheel) en voegt weinig toe in het betoog van Kleiverda.

De bewering dat de effectiviteit van de abortuspil die van de zuigcurettage evenaart of zelfs overtreft, wordt door haar stevig gesteld, maar flinterdun beargumenteerd. In de richtlijn van de Guideline Development Group van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists waarop deze bewering gebaseerd is, geven de opstellers toe dat zij geen enkele gerandomiseerde gecontroleerde trial hebben gevonden waarbij instrumentele abortus specifiek gericht op vroege zwangerschappen vergeleken wordt met medicamenteuze abortus.1

In 1999-2000 vergeleken 2 Nederlandse abortusklinieken (niet gerandomiseerd) deze methoden.2 Op effectiviteit (3,3 versus 1,5&percnt; mislukking) en patiënttevredenheid (80,2 versus 92,2&percnt;) scoorde de abortuspil duidelijk lager dan de zuigcurettage, maar toch zeer acceptabel. Geconcludeerd werd dat de abortuspil tot bij maximaal 7 weken amenorroeduur een goede toevoeging aan het arsenaal van de bestaande hulpverlening zou zijn.

De mindere effectiviteit en de andere nadelen, zoals meer pijn en bloedverlies, blijken voor een aantal vrouwen (meer dan) gecompenseerd te worden door de voordelen die zij in de abortuspil zien. Het blijkt in praktijk dat veel van de vrouwen die zich aanmelden voor medicamenteuze behandeling dat niet doen omdat zij het als ‘natuurlijker’ zien of omdat zij liever geen chirurgie aan hun lijf willen, maar uit angst voor pijn. Deze vrij grote groep vrouwen en meisjes kiest vaak alsnog voor zuigcurettage, en dan in meerderheid voor zuigcurettage onder intraveneuze sedatie, als zij zich realiseren dat zij dan niets van de behandeling zullen merken, terwijl de pijn juist bij de abortuspil vaak vrij sterk is.

Enig conservatisme, in de zin van de neiging tot behoud van het goede, oude vertrouwde, is ons overigens niet vreemd. In de VS zijn inmiddels 5 goed gedocumenteerde gevallen bekend van sterfte in relatie met de abortuspil op basis van een infectie met Clostridium sordellii.3 Daarmee is de sterfte 1:100.000 bij abortuspilgebruik. Bij toepassing van zuigcurettage is deze 1:1.000.000, dus 10 keer zo weinig. In Europa is infectie met deze bacterie nooit vastgesteld na een abortus, dus is het laatste woord nog niet gesproken over te trekken conclusies, maar een argument voor conservatisme is het wel.

Tot 7 weken amenorroeduur is het naar onze mening aan de vrouw om na goede informatie over de pro’s en contra’s te beslissen welke methode zij het liefst ziet toegepast. Bij meer gevorderde zwangerschappen van 7+ tot 23 weken amenorroeduur is in geoefende handen instrumentele abortus verre te prefereren boven medicamenteuze en krijgt de vrouw die keuze dan ook niet voorgelegd.

Almere, mei 2006,

Hanewald citeert een meta-analyse met inclusie van oudere studies waarin gebruik werd gemaakt van oraal misoprostol. Deze meta-analyse meldt minder effectiviteit en meer bijwerkingen bij oraal dan bij vaginaal gebruik. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) adviseert dan ook vaginaal gebruik van 800 μg misoprostol, met een herhalingsdosis na 7 weken (www.nvog.nl).1 Met deze toedieningswijze is bij ruim 4000 vrouwen tot 9 weken amenorroeduur 97,7&percnt; complete abortus beschreven, en bij vrouwen met een amenorroeduur < 49 dagen en van 50-63 dagen respectievelijk 0,1&percnt; en 0,5&percnt; doorgaande zwangerschappen.2 Minder effectief (oraal) gebruik van slechts eenmalig een te lage dosis misoprostol (400 μg) bij vrouwen die gemiddeld meer dan 7 weken zwanger waren, verklaart het slechte resultaat in het onderzoek van Jensen et al., dat Hanewald citeert.

Zowel Hanewald als Van den Bergh gaat voorbij aan het feit dat Nederlandse vrouwen zich frequent melden met een zeer korte amenorroeduur, waarbij zij nogal eens het advies krijgen met een curettage te wachten omdat anders de kans op een mislukking relatief groot is. Beneden de 7 weken is dit 1,5&percnt;.3 Dit is evident meer dan bovengenoemd percentage van 0,1. Alhoewel gerandomiseerde gecontroleerde trials met optimaal gedoseerde en toegediende medicatie ontbreken, zijn er voldoende gegevens voor de Britse zusterorganisatie van de NVOG (RCOG) om te concluderen dat beneden de 7 weken medicamenteuze abortus de effectiefste behandeling is (www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/inducedabortionfull.pdf). Daarbij bestaat er evenals na instrumentele abortus een kleine kans op een curettage en een zeer geringe kans op een bloedtransfusie. Het uitsluiten van een doorgaande zwangerschap is zowel bij medicamenteuze als instrumentele abortus van belang. Hoewel huisartsen zelf geen echo’s maken, kunnen zij dat wel in een ziekenhuis laten doen. Dit geldt ook voor de zelden noodzakelijke curettages.

Bloedverlies is inherent aan medicamenteuze abortus, evenals pijn en soms gastro-intestinale bijwerkingen. Vanzelfsprekend moeten vrouwen hierover goede voorlichting krijgen, evenals over de complicatiekansen. Echter, indien gegevens van niet-adequate behandeling zoals door Jensen et al. hiervoor gebruikt worden, is het logisch dat weinig vrouwen voor medicamenteuze abortus opteren. Overigens geeft ook 97&percnt; van de vrouwen die gecuretteerd worden onder paracervicaal blok – zoals gebruikelijk in Nederlandse abortusklinieken – aan dat de behandeling min of meer pijnlijk is.4 Een terughoudende opstelling van sommige niet up-to-date geïnformeerde abortusartsen lijkt dan ook daadwerkelijk debet aan het geringe gebruik van medicamenteuze abortus. Willems nuanceert deze attitude en het standpunt ten aanzien van medicamenteuze abortus beneden de 7 weken.

De sterfte aan Clostridium sordellii-infectie bij 5 vrouwen in de VS is inderdaad goed gedocumenteerd. Omdat ook tenminste 11 vrouwen aan deze infectie zijn overleden na spontane abortus dan wel partus, is een oorzakelijke relatie met medicamenteuze abortus alleszins onzeker. Wanneer de berekende sterftekans na medicamenteuze abortus in de VS (1:100.000) wordt vergeleken met die van instrumentele abortus (0,567:100.000),5 dan is het verschil veel minder groot dan genoemd door Willems.

Gelukkig blijft legale abortus één van de veiligste medische behandelingen, alhoewel ook in Nederland vanaf begin jaren zeventig tenminste 4 vrouwen na instrumentele abortus gestorven zijn; de laatste enkele jaren geleden.6 Echter, de extreem lage sterftecijfers mogen geen reden zijn om conservatisme te rechtvaardigen.

Bilthoven, juni 2006,

Collega Kleiverda (2006:766-9) beschrijft de vroege medicamenteuze zwangerschapsafbreking met mifepriston en misoprostol. Over misoprostol schrijft zij dat het onduidelijk is of er meer congenitale afwijkingen bij een doorgaande zwangerschap vóórkomen. Weliswaar is het moebiussyndroom (congenitale facialisparese, afwijkende extremiteiten) beschreven,1 maar andere onderzoeken bevestigen dit niet.2 3

Als artsen en apothekers werkzaam bij de Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geven wij dagelijks informatie aan zorgverleners over het gebruik van medicatie tijdens spermatogenese, zwangerschap en lactatie. Graag wil ik vanuit deze expertise onze zorg kenbaar maken over een doorgaande zwangerschap na gebruik van misoprostol.

Misoprostolgebruik tijdens de vroege zwangerschap met het oogmerk van het opwekken van een abortus gaat samen met een vooralsnog onbekend verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij overlevende kinderen. De ervaring met misoprostol komt voornamelijk uit Brazilië, waar misoprostol officieel als maagbeschermer zonder recept wordt verkocht, maar vooral illegaal in monotherapie als abortusmiddel wordt gebruikt. Het (brede) spectrum van afwijkingen dat beschreven wordt in diverse casusbeschrijvingen en publicaties over meerdere patiënten betreft onder andere moebiussyndroom, terminale transversale ledemaatafwijkingen, hypoplasie of agenesie van nagels of vingers, equinovarus geïsoleerd of als onderdeel van uitgebreidere artrogrypose, afwijkingen van schedelbotten frontaal en temporaal, hydro- of holoprosencefalie en omfalocele.1 2 4-7 De afwijkingen zijn mogelijk het gevolg van vasculaire disruptie door uteruscontracties bij misoprostolgebruik.1 8 Een voorspellende factor hierin lijkt vaginaal bloedverlies volgend op het gebruik van misoprostol. In een prospectief gecontroleerd onderzoek is de teratogeniteit van misoprostol niet bevestigd.3 Het betreft hier echter een studie met beperkt statistisch onderscheidingsvermogen (‘power’). Door het illegale karakter van misoprostolgebruik in vele landen blijft onderzoek naar de teratogeniteit moeilijk. Hopelijk geven onderzoeken de komende jaren meer inzicht.