Screening van asymptomatische individuen op coronarialijden aan de hand van CT-kalkmetingen in de coronairarteriën

Den Haag, april 2006,

Schuijf et al. geven commentaar op een nog te starten onderzoek in Utrecht naar een toepassing van de coronaire kalkscore (2006:597-600). Naar ons idee verdient de calciumscore meer waardering dan deze in het artikel krijgt. De recentste literatuur laat wel degelijk zien dat door middel van een calciumscore een cardiovasculair risico voor een individuele patiënt kan worden vastgesteld, onafhankelijk van en beter dan met de conventionele cardiovasculaire risicofactoren.1 Over de als tegenstrijdig gekwalificeerde artikelen is wel wat op te merken: in het onderzoek van Detrano werden 6-mm-coupes gebruikt. Callister et al.2 toonden aan dat met 6-mm-coupes statistisch significant minder calcium gemeten wordt dan met de tegenwoordig gebruikelijke 3-mm-coupes. In het artikel van Moser et al. werd geen rekening gehouden met leeftijdscategorieën.

De genoemde matige samenhang tussen de hoeveelheid kalk en de aanwezigheid van obstructies in de kransslagaderen is niet relevant wanneer het gaat om screening van asymptomatische individuen. Het gaat dan immers om het vroegtijdig vinden van atherosclerose, voordat cardiale morbiditeit optreedt. Bovendien doet zich een groot deel (66-78%) van de coronaire gebeurtenissen bij asymptomatische individuen voor op plaatsen zonder aanzienlijke stenose van het lumen.

Zoals altijd dient een diagnostische test ingezet te worden in situaties waarvoor deze zinvol is. In de eerste plaats kan de calciumscore gebruikt worden voor een betere stratificatie van patiënten met een intermediair risico (tussen de 5 en 10% volgens de risicofunctie van de ‘Systematic coronary risk evaluation’) op een fataal myocardinfarct binnen 10 jaar. In de tweede plaats kan de calciumscore gebruikt worden bij patiënten met thoracale (pijn)klachten die niet eerder wegens atherosclerose zijn gezien, en die naar een cardioloog verwezen worden met de vraag of zij coronairlijden hebben. Boven de leeftijd van 45 jaar blijkt de negatief voorspellende waarde van een calciumscore van 0 (dus in het geheel geen kalk in de kransslagaders) zeer hoog te zijn en coronairlijden vrijwel volledig uit te sluiten. Aanvullend onderzoek in de vorm van een stresstest is in dergelijke gevallen niet nodig. Bij een calciumscore boven de 0 heeft de patiënt bewezen coronairlijden; ischemie is daarmee echter nog niet aangetoond.

Op grond van de huidige literatuur is er in de dagelijkse praktijk van de cardioloog wel degelijk een plaats weggelegd voor het gebruiken van de calciumscore voor de coronairvaten, mits hij of zij zich goed realiseert waar de calciumscorebepaling goed voor is.

Leiden, mei 2006,

Wij zijn het met collega Rijlaarsdam-Hermsen et al. eens dat, op basis van de recentste literatuur, inderdaad een verbeterde risicostratificatie ten opzichte van de traditionele risico-inschatting verkregen kan worden door het toevoegen van de calciumscore; dit hebben wij ook in ons commentaar beschreven. Zoals de auteurs terecht aangeven, kan men in het bijzonder binnen de groep patiënten die op basis van de traditionele risico-inschatting een zogenoemd intermediair risico hebben, met de calciumscore een betere selectie bereiken van de individuen met een verhoogd risico ten opzichte van die met een lager risico.1 Het is evenwel van belang dat men zich realiseert dat de literatuur hierover nog steeds tegenstrijdig is, en dat een verbeterde selectie van therapie en de hierop volgende verbeterde klinische uitkomst, vooral voor deze specifieke patiëntcategorieën, nog niet zijn aangetoond.2

Vervolgens spreken de auteurs over toepassing van de calciumscore als diagnostische test voor het uitsluiten van coronairlijden bij patiënten met thoracale (pijn)klachten. Hoewel de negatief voorspellende waarde van een calciumscore van 0 inderdaad hoog is, is bij het hanteren van deze drempelwaarde de specificiteit van de techniek voor het uitsluiten van klinisch relevant coronairlijden laag; er zijn zelfs waarden van 31% beschreven in de literatuur.3 4 Boven de leeftijd van 45 jaar is de aanwezigheid van enige coronaire verkalkingen uiterst aannemelijk. Dientengevolge zal een aanzienlijk percentage patiënten zich presenteren met een positieve calciumscore bij afwezigheid van belangrijke vernauwingen. Bij deze patiënten zou het hanteren van een lage calciumdrempelwaarde kunnen leiden tot onnodige additionele onderzoeken. Ten behoeve van de diagnostiek bij symptomatische patiënten, bij wie de vraag is of zij significant coronairlijden hebben, blijven naar onze mening een inspanningsproef en/of het verrichten van ‘multi-slice’-CT-coronairangiografie de voorkeur houden boven een enkele bepaling van de calciumscore.