Vitamine D: belangrijk al vóór de wieg en tot het graf

Utrecht, maart 2006,

In het Tijdschrift vroegen Grootjans-Geerts (2006:470-2), Kollée (2006:473-5) en Wielders et al. (2006:495-9) onlangs aandacht voor een eventueel vitamine D-tekort bij zwangeren en zogenden. Uit het Amersfoortse onderzoek van Wielders et al. blijkt dat lage tot zeer lage vitamine D-spiegels bij allochtone zwangeren en hun pasgeborenen veelvuldig voorkomen. Op basis hiervan wordt bepleit bij de desbetreffende vrouwen voortaan de vitamine D-spiegel te bepalen. Enkele auteurs wijzen er tevens op dat onze Brief aan de redactie,1 alsmede de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ (eerste herziening)2 uit 2003, revisie behoeft.

Op de keper beschouwd zijn de meningsverschillen niet zo absoluut. In ons artikel betoogden wij dat de baten van routinematige verstrekking van vitamine D aan zwangeren en zogenden niet zijn aangetoond en wij hebben al een slag om de arm gehouden over het eventuele nut van vitamine D-suppletie voor zwangeren en zogenden die onvoldoende met onbedekte huidgedeelten in de buitenlucht komen.1 Ook in noot 35 van de standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ is die mogelijkheid opengehouden.2

Wij blijven echter met twee vragen zitten. Welke aandoeningen worden er nu precies met het voorgestelde screeningsbeleid bij zwangere allochtonen voorkómen en waarom richt het screeningsbeleid zich specifiek op zwangeren?

Grootjans-Geerts suggereert dat belangrijke gezondheidswinst in het verschiet ligt. Het verband tussen lage vitamine D-spiegels in het derde trimester van de zwangerschap en botvorming van het kind op 9-jarige leeftijd die recentelijk werd beschreven, bewijst echter nog niet dat vitamine D-suppletie van de zwangere de botvorming op 9-jarige leeftijd doet toenemen. Dit is één van de redenen waarom de onderzoekers zelf in hun slotzin een gerandomiseerde trial noodzakelijk achten.3 Ook de Gezondheidsraad plaatste de wenselijkheid van vitamine D-suppletie vooral in de context van de preventie van osteoporose, maar wist de te boeken gezondheidswinst niet goed te omschrijven.1 Ook blijven wij over de klachten van de Amersfoortse zwangeren met lage vitamine D-spiegels en eventuele aandoeningen bij hun kinderen, afgezien van een geval van neonatale hypotonie, in het ongewisse.

Daarnaast concentreert het screeningsvoorstel zich op een specifieke risicogroep: de allochtone zwangere. Er zijn aanwijzingen dat lage vitamine D-spiegels in alle leeftijdscategorieën en ook bij allochtone mannen vóórkomen.4 Als de baten van screening van mensen zonder klachten en suppletie inderdaad de moeite waard zijn, ligt het dan niet voor de hand grotere aandacht voor de vitamine D-status bij allochtonen in alle levensfasen te bepleiten? Zou niet ook bij allochtonen de kans dat met suppletie een osteoporotische fractuur wordt voorkomen op gevorderde leeftijd het grootst zijn?

Dat de gezondheidstoestand van diverse groepen allochtonen verbetering behoeft, staat voor ons niet ter discussie. Duurzame verbetering wordt evenwel niet bereikt door voorbarig vergaande beleidsconsequenties te verbinden aan inventariserend onderzoek. Vanzelfsprekend zullen wij bij de eerstvolgende revisie van de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ deze materie opnieuw in ogenschouw nemen.

Amersfoort, april 2006,

De collega’s Wiersma et al. zien de meningsverschillen met onze visie ‘op de keper beschouwd niet zo absoluut’. Wij begrijpen dat geneeskundige protocollen vragen om evidence-based onderzoek en wij hebben juist daarom geprobeerd dit klinische belang duidelijk te verwoorden.

Een vitamine D-deficiëntie uit zich op verschillende wijzen, variërend van vage spierklachten tot osteomalacie en rachitis, en hangt op lange termijn samen met een verhoogd risico op het ontstaan van diverse vormen van kanker.1 2

Voor de zwangere vrouw of de volwassene in het algemeen is ondubbelzinnig bewezen dat een tekort aan vitamine D een scala aan vage klachten zoals moeheid, spierzwakte en spierpijn veroorzaakt. Deze op het eerste gezicht tamelijk aspecifieke klachten bestaan vaak al langdurig. Suppletie met 800 E vitamine D3 en 1000 mg calcium per dag gedurende 2 tot 3 maanden is effectief gebleken.3 Wij wezen erop dat vage (spier)klachten in de zwangerschap doorgaans toegeschreven worden aan de zwangerschap zelf. Ook bij bejaarden4 en asielzoekers5 bestaat een duidelijke relatie tussen spierzwakte, respectievelijk spierpijn door verlaagde vitamine D-waarden.

De neonaat is exclusief afhankelijk van maternale toevoer tijdens de zwangerschap, waardoor het kind van een zwangere met vitamine D-gebrek eveneens een tekort zal hebben. De klinische effecten van neonataal vitamine D-gebrek zijn te onderscheiden in neonatale en mogelijke langetermijneffecten. Neonaten met ernstige convulsies op basis van hypocalciëmie door een maternale vitamine D-deficiëntie zijn beschreven,6 evenals de algemene presentatie en de behandeling van neonaal vitamine D-gebrek.7 Wij hebben zelf zowel enkele patiëntjes gezien met convulsies als met neonatale hypotonie die snel verholpen werd door calcium/vitamine D-medicatie. Wij postuleren nadrukkelijk dat in analogie met spierzwakte bij volwassenen hypotonie bij neonaten door vitamine D-deficiëntie veroorzaakt kan worden.

Wiersma et al. vragen naar harde gegevens over de klachten van de door ons onderzochte Amersfoortse zwangeren en de aandoeningen bij hun kinderen. Onze perinatale studie was echter primair gericht op de prevalentie van vitamine D-tekort en niet op de klachten. Verder verwijzen wij naar de bekende studies naar met hypovitaminose D samenhangende klachten en aandoeningen.

Wiersma et al. gaan alleen in op één van de langetermijneffecten, namelijk de skeletontwikkeling tot op 9-jarige leeftijd en gaan voorbij aan vele publicaties over andere langetermijngevolgen. Wij zijn verbaasd dat Wiersma et al. de inzichten van erkende experts kennelijk niet blijken te delen over de langetermijneffecten van vitamine D-gebrek. Deze zijn veelal terug te voeren op de hormonale functies van 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol) ook buiten de calciumhomeostase en botstofwisseling.1 2 8 9 Vooral farmacologische en endocrinologische studies bewijzen de paracriene eigenschappen; calcitriol moduleert de immuunrespons en is actief bij inductie van celdifferentiatie en remming van celproliferatie in vrijwel elk weefsel van het lichaam. Onderzocht worden de mogelijke therapeutische toepassingen van calcitriolanalogen, onder meer bij prostaat en coloncarcinoom10 en bij psoriasis.11

Wij ondersteunen de suggestie dat een screening op vitamine D-tekorten niet beperkt moet blijven tot zwangere allochtonen en dat de grootste risicogroep, onze ouderen, extra aandacht vraagt. Hoewel Wiersma et al. voor zwangeren geen duurzame verbetering verwachten van het verbinden van ‘voorbarige vergaande beleidsbeslissingen’ aan inventariserend onderzoek, vinden wij juist dat het hoog tijd wordt om de ogen te openen. Hier lijkt eenzelfde weg bewandeld te worden als bij de standaard ‘Osteoporose’, waarin na een jarenlang durende discussie een adequate vitamine D-status nu uiteindelijk erkend is als belangrijke voorwaarde voor osteoporosebehandeling.

Amersfoort, april 2006,

De titel van mijn artikel, ‘Vitamine D: belangrijk al vóór de wieg en tot het graf’ (een hommage aan T.Schulpen, die hier 20 jaar geleden al over publiceerde) suggereert reeds dat mijn bezorgdheid zich niet alleen beperkt tot zwangeren, laat staan tot alleen allochtonen.

In de vorige eeuw werd vitamine D automatisch met rachitis, osteomalacie en osteoporose, met andere woorden de botstofwisseling, verbonden. In mijn artikel tracht ik duidelijk te maken dat in deze eeuw de invloed van het (pro)hormoon vitamine D op celdeling, celdifferentiatie en carcinogenese ontrafeld wordt en dat deze invloed ook op genetisch gebied waarschijnlijk steeds belangrijker wordt. Uiteraard zal het nog vele jaren duren voordat de harde bewijzen op tafel liggen, want wie sponsort een onderzoek naar een eeuwenoud vitamine dat bijna niets kost?

Wat te doen in de tussentijd? Blijven screenen en wachten op een systematische review? Ik dacht van niet.

Gorinchem, april 2006,

Terecht waarschuwen Baatenburg de Jong et al. (2006:465-9), Grootjans-Geerts (2006:470-2), Kollée (2006:473-5) en Wielders (2006:495-9) voor de gevolgen van de bestaande en de komende vitamine D-deficiëntie. Grootjans-Geerts wijst erop dat producenten niet voor adequate doseringen zorgen. Mijn vraag is: waarom niet met deze producenten aan tafel gaan zitten om hen ertoe te bewegen goede doseringen op de markt te brengen? Eventueel kan men andere producenten uitnodigen. Van marktwerking gesproken!

Helaas wordt nergens genoemd wat de gevolgen op lange termijn zijn van rachitis voor het bekken, vooral voor de meisjes. Als medisch student zag ik in 1949 in Amsterdam wijlen professor Van Creveld een scala van rachitische zuigelingen, peuters en kleuters demonstreren. Van 1953-1987 werkte ik in Giessenburg, na een gedegen verloskundige opleiding, als apotheekhoudend plattelandsarts met veel verloskunde. Bij het vaginaal toucher was de bekkenvernauwing, zowel van bekkeningang, -kanaal en -uitgang, in velerlei gradatie aanwezig. Uiteraard werd hiervan zorgvuldig aantekening gemaakt om gewaarschuwd te zijn voor de komende en eventuele latere bevallingen.

Mijn voorganger was in ongeveer 1950 begonnen met een zuigelingenbureau, waar ook de vitamine D-profylaxe zijn plaats kreeg. In de jaren zeventig, dus ongeveer 20-25 jaar later, begon dit zijn nut af te werpen. Patiënten met een rachitisch bekken werden zeldzaam. De bevallingen verliepen gemiddeld vlotter. De tangverlossing, in de eerste 25 jaar 30 op een totaal van 1750 bevallingen, was de laatste 9 jaar niet meer nodig. Dat betekende minder uitgeputte kraamvrouwen en – minder belangrijk – tijdwinst voor de huisarts.

Nu bij vooral allochtonen rachitis veelvuldig vóórkomt, ontstaan er uiteraard bij zuigelingen en peuters rachitische bekkens. Over pakweg 20-30 jaar zullen de gevolgen hiervan bij de bevalling merkbaar worden. De verloskundigen van de toekomst zijn gewaarschuwd. Over het nut van een vaginaal toucher bij de opleiding hoeft dan niet meer te worden gediscussieerd.

Amersfoort, april 2006,

Collega Boot dank ik voor zijn reactie; het is een aardige illustratie van het hoofdartikel aan het begin van dit jaar: ‘Wie het verleden vergeet, is gedoemd het te herhalen’.1