Verspringende longinfiltraten door een corpus alienum

Nijmegen, december 2005,

Volgens Koster et al. (2005:2868-72) zou het betreffende corpus alienum een molaar zijn geweest, in de rechter hoofdbronchus terechtgekomen na een totale gebitsextractie, die meer dan 1 jaar tevoren plaatsvond vanwege caries (dentium). In de tekst is niet vermeld of de bewuste ingreep onder narcose of lokale anesthesie werd uitgevoerd. Zeker gezien de adviezen aan tandartsen en kaakchirurgen, geuit in de slotalinea, voel ik mij als kaakchirurg en universitair docent geroepen te reageren.

In geval van verwijdering van gebitselementen onder plaatselijke verdoving, een zeer veelvuldig voorkomende activiteit in zowel de tandarts- als de mond-kaakchirurgiepraktijk, bevindt de patiënt zich meestal in een positie die het midden houdt tussen zitten en liggen, afhankelijk van patiënt- en artsgebonden factoren en voorkeuren. De frequentste indicaties voor extractie zijn onder andere parodontopathie, cariës, tandwortelgranulomen en abcessen. In de onderkaak wordt dan gewoonlijk alleen eenzijdig geëxtraheerd in verband met de kans op non-intentionele anesthesie van de N. lingualis bij de lege artis uitgevoerde geleidingsanesthesie van de N. alveolaris inferior, de mandibulaire tak van de N. trigeminus, juist om te voorkomen dat de patiënt het gevoel in en daarmee de controle over de tong op het moment van de ingreep mist. In de bovenkaak kunnen in een en dezelfde zitting bilateraal de kiezen en tanden worden getrokken. Doorgaans wordt in volgorde van achter naar voren en van onder naar boven gewerkt, om gedurende de gehele procedure het overzicht te behouden en niet overmatig gehinderd te worden door de door de zwaartekracht gedirigeerde bloedstroom. Ernstig verzwakte gebitselementen kunnen afbreken, waarbij delen van tand of kies gemakkelijk uit de tang kunnen schieten; ook kunnen bij gebruik van een zogenaamde hevel (elevatorium) soms hele elementen los achter in de mondholte komen te liggen en over de tongrug richting orofarynx verdwijnen. Afhankelijk van positie, leeftijd, gezondheid, mobiliteit en reactievermogen van de patiënt zal dit de persoon in kwestie meestal dermate prikkelen dat hij of zij direct overeind komt om het voorwerp uit de keel te schrapen. De tandarts en kaakchirurg zijn hierop zelf terdege voorbereid, zo ook hun assistenten, en volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) behoren ook de patiënten op de hoogte te zijn van deze potentiële complicatie. Samen komt het meestal tot een goed einde en worden het element of de brokstukken snel uit de mond verwijderd. Indien dit echter onverhoopt niet lukt, zijn er altijd nog twee wegen. De eerste en meest voorkomende is ingestie via orofarynx, richting oesofagus, waarbij de patiënt na enige korte benauwde momenten het object in- of doorslikt. De behandelaar heeft dan de keuze om dit te laten verifiëren en, afhankelijk van de grootte, een meer of minder invasief of expectatief beleid in te stellen. In geval van dreigende aspiratie krijgt de volwassen patiënt het naar verwachting zeer benauwd, zeker in het geval van een hele molaar (grootte gemiddeld 10 × 9 × 20 mm), en zal hij hoestend, omdat hij dreigt te stikken, en in paniek met de armen zwaaiend proberen overeind te komen. De behandelaar zal alles in het werk stellen om verdere passage naar de luchtwegen te voorkomen door te proberen het voorwerp op te zuigen of anderszins aan te grijpen of door middel van een Heimlich-manoeuvre te verwijderen. Gesteld nu dat dit alles niet lukt en het element zich in de trachea tussen de stembanden door zou verplaatsen in de richting van de rechter hoofdbronchus (meer in lijn met de trachea dan de linker) en niet op de carina blijft hangen, dan is de patiënt dermate ernstig benauwd dat dit niet ongemerkt aan de behandelaar voorbij zal gaan en dit tot directe actie zal nopen. In geval van behandeling onder narcose (in liggende positie) kan al tijdens de manipulaties voorafgaand aan de oro- of naso-endotracheale intubatie in hyperextensie door de anesthesist, bijvoorbeeld een ernstig parodontaal verzwakt frontelement met het tongbladspeculum worden uitgestoten en in het verloop van de procedure voor de tube uit worden geschoven in de trachea om later in de bronchus te belanden. Waarschijnlijk betreft het dan een incisief en geen molaar. Voorafgaand aan een totale gebitsextractie onder narcose behoort na de meestal nasale endotracheale intubatie een keeltampon te worden aangebracht. Aan het einde van de ingreep wordt pas na reiniging en inspectie van het cavum oris, de isthmus faucium en de orofarynx de tampon verwijderd. Het zou echter kunnen voorkomen dat, indien geen keeltampon is gebruikt of deze klein is en onvolledig ingebracht, er een nis overblijft waarin een gebitselement of een deel daarvan ongezien zou kunnen achterblijven om na verwijdering van de tube alsnog te worden geaspireerd onder minder alerte omstandigheden. Ook dan zou al tijdens de verkoeverkamerperiode of tijdens de (dag)verpleging de respiratoire insufficiëntie moeten opvallen, en actie worden ondernomen. Maar goed, hoe het ook zij, de beschreven patiënt heeft een ernstig langdurig lijden doorgemaakt, dat voorkomen had dienen te worden.

Ik hoop dat ik hiermee mijn twijfels duidelijk heb gemaakt aan de genese van een aspiratie waarvan de patiënt zich bewust was, aan de beoordeling van de ‘molaar’ en de kwaliteit van de thoraxopnamen. Vermoedelijk is het geen volledige molaar, maar een stuk(je) daarvan geweest (misschien zelfs met een amalgaamvulling), of een kleiner element, bijvoorbeeld een premolaar, en heeft de behandeling onder narcose plaatsgehad. Dan nog geldt ‘voorkomen is beter dan genezen’ en alle betrokken behandelaars dienen zich ervan te vergewissen dat de ademweg vrij is, vóór (bij trauma), tijdens en na een behandeling waarbij er risico is op ‘corpora aliena’ in de luchtwegen.

Alkmaar, februari 2006,

Collega Van Damme heeft nuttige informatie toegevoegd over het verloop van de tandheelkundige of kaakchirurgische ingreep. Navraag bij de kaakchirurg leerde ons dat de ingreep onder plaatselijke verdoving plaats had gevonden. Patiënt had slechts 10 resterende gebitselementen (16, 17, 21, 24, 25, 32, 33, 34, 43 en 44). Deze zaten dus zowel links- als rechtszijdig in zowel de boven- als de onderkaak. Dit restant is in één sessie verwijderd. Opgemerkt dient te worden dat het gebit van een zeer slechte kwaliteit was en dat tijdens de ingreep enkele verzwakte elementen zijn afgebroken. Gedurende en na de ingreep heeft patiënt flinke hoestbuien gehad. Het verwijderde element was niet een volledige molaar, de wortels waren namelijk afwezig. Het element bevatte amalgaamvulling. Deze casus is binnen de maatschap van de kaakchirurgen aan de orde geweest in de complicatiebespreking. Hopelijk zullen door de extra aandacht aan dit onderwerp zowel tandartsen en kaakchirurgen als longartsen zich meer bewust worden van aspiratie van een corpus alienum na een tandheelkundige ingreep.