'Memory lymphocyte immunostimulation assay' (MELISA): onbruikbaar bij de diagnostiek van metaalallergie

Amsterdam, oktober 2005,

Naar mijn mening slaagt Koene er in zijn commentaar niet in om de onbruikbaarheid van de MELISA-test op een wetenschappelijk verantwoorde manier te bewijzen (2005:2090-2). Met deze brief wil ik enkele nuanceringen bij zijn artikel aanbrengen.

Voor het bepalen van de betrouwbaarheid van een diagnostische test wordt deze doorgaans vergeleken met een ‘gouden standaard’. Voorwaarde is wel dat de betrouwbaarheid van deze referentie voldoende groot is, anders bestaat het risico dat de test ten onrechte als slecht wordt beoordeeld. In vrijwel alle geciteerde referenties van het commentaar wordt de waarde van de MELISA-test bepaald door de uitkomsten ervan te vergelijken met die van de huidtest. De huidtest wordt meestal als ‘gouden standaard’ voor de diagnostiek van metaalallergie gezien. De sensitiviteit en de specificiteit van de huidtest zijn lang niet altijd van dien aard dat er van een gouden standaard kan worden gesproken. Zo vond Rustemeyer voor de detectie van nikkelallergie een sensitiviteit van 54% en een specificiteit van 96%.1 Hij bereikte betere resultaten door een T-celproliferatietest te combineren met specifieke cytokineprofielen. Internationaal wordt de lymfocytentransformatietest als beste optie gezien voor de detectie van berylliumallergie.2

In het geciteerde artikel van Cederbrant et al. wordt onderzocht of patiënten met symptomen die worden toegeschreven aan de aanwezigheid van amalgaamrestauraties verschillen van controlepersonen zonder klachten. Zwakke punten in dit onderzoek zijn de aanname dat de ‘vermeende’ symptomen gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van amalgaamvullingen en dat er alleen wordt gekeken naar een reactie op kwikdichloride en niet naar de reactie op de andere bestanddelen van amalgaam. Koene verzuimt om in te gaan op een positieve opmerking over MELISA in dit artikel ‘In-vitrolymfocytproliferatie is een waardevol hulpmiddel bij de diagnostiek van allergie’. Hetzelfde geldt voor de publicatie van Valentine-Thon en Schiwara. Het feit dat de auteurs medewerkers zijn van een commercieel MELISA-laboratorium kan geen argument zijn om het artikel niet te bespreken. De in het commentaar geuite bewering, ‘al in 1998 waarschuwde de Duitse contactallergiegroep voor het gebruik van de MELISA-test bij het opsporen van metaalovergevoeligheid’ is een tendentieuze vertaling van ‘op dit moment niet aanbevelen voor routine-diagnostiek’. In hun artikel zijn Brehler et al. veel genuanceerder, zij stellen onder andere dat MELISA veel meer geschikt is als additionele test in gevallen waarbij een huidtest twijfel oproept over de differentiatie tussen irritatie of allergische reactie.

Geier en Geier concluderen:3 ‘blootstelling aan kwik door thiomersalbevattende vaccins die toegediend worden in de VS was een consistente significante risicofactor voor de ontwikkeling van neurologische ontwikkelingsstoornissen’ (waaronder autisme). Dit lijkt mij een wetenschappelijke aanwijzing voor de bewering dat vaccinatie met vaccins die thiomersal als conserveermiddel bevatten, zou kunnen leiden tot autisme.

Er bestaat veel onduidelijkheid over de gevolgen en de incidentie van metaalallergie. Er is sprake van een braakliggend onderzoeksterrein en een grote vraag naar betere diagnostische tests. De eerste resultaten van ons eigen onderzoek lijken de bevindingen van de Stejskal-groep te onderschrijven en stimuleren ons om door te gaan met verder onderzoek.

Nijmegen, oktober 2005,

Ik ben het eens met Feilzer dat de huidtest geen ideale gouden standaard is voor de diagnostiek van metaalallergie. Dat komt vooral door zijn lage sensitiviteit. Bij gebrek aan beter maken onderzoekers hiervan desondanks gebruik, meestal in combinatie met klinische verschijnselen die doen denken aan metaalallergie.

Ook Rustemeyer et al. gebruikten deze gouden standaard in hun studie.1 Gelukkig is de specificiteit van de huidtest meestal hoog (in Rustemeyers studie voor nikkelallergie zelfs 96%). Daardoor kan de huidtest toch goed als gouden standaard dienen om in de MELISA-test de fout-positieve uitslagen op te sporen. De interessante studie van Rustemeyer et al. is trouwens een schoolvoorbeeld voor de manier waarop men een test statistisch moet valideren. De geavanceerde aanpak van deze groep geeft impliciet steun aan mijn stelling dat een eenvoudige lymfocytentransformatietest als de MELISA onbruikbaar is voor de diagnostiek van metaalallergie.

Cederbrant et al. hebben in één van hun studies de allergie voor kwik, het hoofdbestanddeel van tandamalgaam, bestudeerd. In hun eerdere, eveneens door mij besproken studie vonden zij vergelijkbare resultaten voor goud, nikkel en palladium. Het is daarom aannemelijk dat eenzelfde lage specificiteit ook voor andere metalen zal worden gevonden. Cederbrant et al. schrijven in de samenvatting van hun artikel over amalgaam geheel terecht dat de meting van lymfocytenproliferatie in vitro een waardevolle techniek is in de diagnostiek van allergie. Let wel, er staat ‘allergie’ en niet ‘metaalallergie’. In de direct daaropvolgende zin stellen zij dan ook dat deze uitspraak niet geldt voor de lymfocytenproliferatie met het metaalzout kwikchloride.

In een commentaar is het niet mogelijk alle publicaties in detail te bespreken. Mijn suggestie dat het artikel van Valentine-Thon en Schiwara niet uit onverdachte bron komt, was mede ingegeven door hun conclusies, die niet gebaseerd zijn op de gepresenteerde resultaten. De auteurs schrijven dat de reproduceerbaarheid van de MELISA-test 96% was, maar zij verzuimen te vermelden dat de reproduceerbaarheid van een positieve test slechts 73% was. In hun conclusie staat dat de test specifiek is, maar op basis van hun testresultaten met nikkel kwam ik niet hoger dan 60%. Ook zij vinden dus te veel fout-positieve uitslagen.

De Duitse contactallergiegroep concludeert dat de MELISA-test wegens zijn lage specificiteit niet aanbevolen kan worden voor de diagnostiek van allergieën tegen tandheelkundige materialen. In de titel van het artikel staat: ‘eine Stellungnahme’. Ik kan daar niets anders in zien dan een ernstige waarschuwing.

Er zijn voldoende redenen om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van de studie van Geier en Geier over vaccinatie en autisme. Een belangrijke bevinding als deze zou een prominente plaats verdienen in een toonaangevend wetenschappelijk tijdschrift. Het artikel verscheen echter in een tijdschrift zonder impactfactor. Bovendien kreeg een eerdere epidemiologische studie van Geier et al. uit 2003, die putte uit dezelfde database, een vernietigende kritiek van de American Academy of Pediatrics (onder de titel: ‘Study fails to show a connection between thimerosal and autism’; zie: www.aap.org/profed/thimaut-may03.htm).

De resultaten die Feilzer boekte in zijn onderzoek met de MELISA-test zijn nog niet in een wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd. Ik moest me daarom baseren op de gegevens die staan op de website van de Melisa Medica Foundation (www.melisa.org). Dat de resultaten van de Amsterdamse groep die van Stejskal et al. ‘onderschrijven’, zoals Feilzer opmerkt, had ik al, in iets andere bewoordingen, vermeld in mijn oorspronkelijke commentaar. Zij lijden namelijk aan hetzelfde euvel als de studies van Stejskal: de noodzakelijke specificiteitscontroles ontbreken. Daardoor leveren ze geen nieuwe informatie over de bruikbaarheid van de MELISA-test.

Stockholm, Zweden, januari 2006,

Het commentaar van Koene op de MELISA-test (2005:2090-2) bestaat uit drie onderdelen, te weten: herhaling van een kritiek gepubliceerd in 1999, kritiek op de werking van de test en vermelding dat in de wetenschappelijke literatuur MELISA-ondersteunende artikelen of gegevens niet te vinden zouden zijn.

Cederbrant et al. vergelijken MELISA-resultaten met die van de huid-plakproef (‘patchtest’) en constateren dat deze verschillen.1 2 Op zich is dat geen verrassing, omdat bekend is dat patchtests geen betrouwbare resultaten opleveren bij de detectie van type IV-overgevoeligheid voor metalen, zoals kwik of goud.3 4

MELISA werd ontwikkeld om een beter en objectiever alternatief te bieden voor de visueel te beoordelen patchtest. Dit laatste is immers een nadeel van de patchtest, aangezien een visuele interpretatie een subjectieve beoordeling impliceert. De MELISA-test heeft dit nadeel niet.

Bovendien verschillen deze tests in werking: een huidreactie werkt per definitie niet hetzelfde als een bloedreactie. De karakteristieke specifieke proliferatie van lymfocyten, die optreedt bij een allergische reactie van het type IV, is wat MELISA diagnosticeert. In de MELISA-test wordt bloed in contact met metaalzouten gekweekt en worden de prolifererende lymfocyten geteld. De methode is objectief, herhaalbaar en gevalideerd.5

Koene wekt de indruk alsof ik het voor het zeggen zou hebben in het laboratorium in Bremen en dat daardoor de testresultaten wel eens niet zo betrouwbaar zouden kunnen zijn. Echter, ik heb geen enkele binding met dit laboratorium en ik ben ook in geen enkel opzicht betrokken geweest bij de MELISA-tests die daar uitgevoerd zijn.

Het is onjuist om te veronderstellen dat onze test ‘bijna identiek’ is aan de lymfocytentransformatietest (LTT). De verschillen tussen MELISA en LTT zijn te complex om in kort bestek goed te kunnen uitleggen. Echter, ik kan mij goed voorstellen dat ze Koene zijn ontgaan. De nieuwheid van MELISA ten opzichte van de standaard-LTT is onder andere erkend door de Britse, Duitse, Zwitserse en Franse autoriteiten die MELISA een patent gunden.

Koene stelt ook dat in mijn MELISA-studies controles ontbreken. Ik verwijs daarom naar ons artikel waarin 116 gezonde mensen een beduidend lager niveau van lymfocytenproliferatie vertoonden dan de 111 patiënten die aan het chronischevermoeidheidssyndroom leden.6

Het merkwaardigst is zijn bewering dat het verband tussen metaalallergie en chronische ziekten niet ondersteund wordt door de wetenschap. In één van onze overzichtsartikelen maakten wij een selectie uit bestaande wetenschappelijke literatuur en kwamen tot 149 referenties.7 MELISA is een moderne objectieve test die nuttig kan zijn om sommige chronische ziekten te begrijpen en te behandelen.

Uiteraard zijn de sensitiviteit en de specificiteit van de MELISA-test geen 100%. Om die reden dient een diagnose van metaalallergie niet alleen op een onafhankelijke test gebaseerd te worden, maar moet deze het resultaat zijn van een goede en systematische diagnostische beoordeling. Elke test kan onoordeelkundig gebruikt worden. Echter, dit kan geen reden zijn om de waarde van een diagnostische test op zich verkeerd te beoordelen.

Wij zijn graag bereid tot verdere uitleg. Wie meer wil weten, nodig ik uit om via de website van onze stichting (www.melisa.org) contact met ons op te nemen.

Nijmegen, januari 2006,

Stejskal verwijt mij dat ik in de wetenschappelijke literatuur geen MELISA-ondersteunende gegevens heb kunnen vinden. Zij noemt echter geen literatuur over de MELISA-test die ik niet al eerder besproken had en zij herhaalt de opmerking uit een eerder artikel van haar hand dat de verschillen tussen MELISA en LTT te complex zijn om in kort bestek te kunnen uitleggen. Daarmee laadt zij de verdenking op zich dat de geheimzinnigheid over de brongegevens bedoeld is om haar patent op de test te beschermen. Bij gebrek aan gedetailleerde gegevens in haar publicaties vertrouw ik daarom op mijn eigen immunologische expertise en op de informatie van haar vroegere medewerker Cederbrant, die in haar goed gedocumenteerde studie, en nog meer in detail in haar proefschrift,1 heeft aangetoond dat de resultaten van de LTT en de MELISA-test niet significant verschilden.

Een patent op een test neemt men om commerciële redenen. Patentering door buitenlandse instanties houdt geen wetenschappelijke validering in. Zelfs in onze jonge eeuw zijn er nog octrooien verleend aan uitvinders van een perpetuum mobile (http://en.wikipedia.org/wiki/Perpetual_motion).

Voor een bespreking van de publicatie van Valentine-Thon en Schiwara verwijs ik naar mijn antwoord op de ingezonden brief van Feilzer.2 Datzelfde geldt voor een reactie op haar kritiek op het gebruik van de huidtest. De publicaties van Skoglund en van Schaffran et al. doen hier niet ter zake, want geen ervan betreft een validering van de huidtest. Schaffran et al. onderzochten alleen de prevalentie van goudovergevoeligheid bij personen zonder symptomen met gouden tandvullingen. Skoglund vond met de huidtest bij patiënten met amalgaamvullingen geen verband tussen een positieve reactie met kwik en de aanwezigheid van orale lichen planus. Na verwijdering van amalgaam verdwenen de klachten bij het merendeel van zowel de patiënten met een positieve als degenen met een negatieve uitslag. De enige conclusie uit deze bevindingen zou kunnen zijn dat lichen planus niet veroorzaakt wordt door kwikovergevoeligheid, maar mogelijk door een toxisch effect van amalgaam op het nabijgelegen slijmvlies.

Het artikel waarin Stejskal et al. 116 gezonde personen vergelijken met 111 patiënten met klachten van chronische vermoeidheid had ik in mijn commentaar ook al besproken. Om een test te valideren heeft men een bruikbare gouden standaard nodig. Er is geen bewijs voor het bestaan van een relatie tussen metaalallergie en chronische vermoeidheid. Deze patiënten zijn daarom niet bruikbaar voor de validering van de MELISA-test. Het artikel van Stejskal et al. met zijn 149 literatuurreferenties is geen deugdelijke meta-analyse, maar een opiniërend overzichtsartikel. Ik vond hierin overigens slechts één literatuurverwijzing over de relatie tussen metaalallergie en chronische vermoeidheid en dit betreft een zelfcitatie.3

Op aanraden van zijn medeauteur J.Vossen, emeritus hoogleraar Pediatrie-Immunologie te Leiden, stuurde prof.G.Vanherle, emeritus hoogleraar Tandheelkunde aan de Universiteit van Leuven, mij een rapport over amalgaamintolerantie dat zij in 2003 publiceerden.4 Doordat het artikel niet in Pubmed is opgenomen, had ik het helaas gemist. Ik vermeld enkele details uit hun bespreking van de MELISA-test:

- De test voldeed niet bij controle door het Noors Instituut voor Odontologisch Materialenonderzoek (A.Hensten-Pettersen, schriftelijke mededeling, 2002).

- Op basis van een studie uit 7 verschillende tandheelkundige klinieken concludeerde de Zweedse Gezondheidsraad al in 1994 dat het merendeel van de patiënten na verwijdering van amalgaamvullingen klachten bleef houden.5

- De frequenties van positieve testuitslagen in de studie van Stejskal et al. uit 1999 verschillen sterk in de 3 deelnemende laboratoria.6 Een verklaring voor deze populatieverschillen en gegevens over de reproduceerbaarheid van de test ontbreken volledig. Voor de samenstelling van de controlegroep golden bovendien uitsluitingscriteria die niet werden gehanteerd voor de patiëntengroep.

Voor meer details verwijs ik naar een Wordbestand van het volledige artikel, dat is op te vragen bij ondergetekende (r.koene@ru.nl). De slotconclusie van het rapport luidt: ‘Het verwijderen van goed functionerende amalgaamvullingen bij patiënten met CVS (chronischevermoeidheidssyndroom) is niet gefundeerd en ethisch onverantwoord.’ Daaraan heb ik, ook na lezing van het weerwoord van Stejskal, niets toe te voegen.