Blauwe plekken, uitvallende tanden en vermoeidheid bij een patiënte met schizofrenie

Ede, augustus 2005,

In hun klinische les gaan De Boer et al. (2005:1769-72) ook in op de preventie van scheurbuik. Het innemen van voldoende vitamine C voorkomt scheurbuik. Mag ik aanvullen dat het innemen van voldoende vitamine C bij psychiatrisch patiënten bij wie schizofrenie en verslavingsziekte een rol spelen, vaak pas gebeurt tijdens een opname. Met het aanvragen van een rechterlijke machtiging had men bij de betreffende patiënt vrijwel zeker de scheurbuik kunnen voorkómen. Het aanvragen van een rechterlijke machtiging lijkt mij niet zelden om die reden geïndiceerd bij al dan niet zwervende, al dan niet verslaafde en al dan niet normaal begaafde psychiatrisch patiënten.

Verder wetenschappelijk onderzoek naar vitaminespiegels bij deze doelgroep lijkt mij nuttig, met als preventieve interventie ‘bemoeizorg’ in een methodologische verantwoorde studieopzet. Ik denk dat wij, als medische beroepsgroep, en misschien de psychiatrie wel voorop, deze doelgroep wat te veel – mogelijk onder invloed van politieke en financiële overwegingen – aan hun lot overlaten.

Noordwijk, november 2005,

De reactie van Otter (2005:2537-8) op de klinische les van De Boer et al. (2005:1769-72) inzake een ernstige vitamine-C-deficiëntie bij een schizofrene patiënte lijkt mij voor 100% juist. Na vele jaren als internist-consulent in een psychiatrisch ziekenhuis gewerkt te hebben, ken ik (en met mij waarschijnlijk de meeste internisten die een dergelijke functie hebben bekleed) het probleem van vitaminedeficiënties, inclusief die van vitamine C, bij psychiatrische patiënten maar al te zeer. Voor mij is het duidelijk dat interne geneeskunde bij psychiatrische patiënten vele specifieke kenmerken vertoont die bij internisten in algemene ziekenhuizen minder bekend zijn en die derhalve in eerste instantie nogal eens over het hoofd worden gezien óf gezien worden als iets bijzonders.

Ik ben het minder eens met de conclusie van Otter wanneer deze stelt dat ‘wij, als medische beroepsgroep, en misschien de psychiatrie wel voorop, deze doelgroep wat teveel [. . .] aan hun lot overlaten’. Niet zozeer de medische wereld als wel de politiek gemanipuleerde maatschappij is er de oorzaak van dat dankzij de – bij zijn ontstaan reeds hopeloos achterhaalde – Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) het de hulpverleners onmogelijk wordt gemaakt psychiatrische patiënten datgene te geven wat hun toekomt, namelijk: die psychische en lichamelijke zorg die zij zichzelf niet (meer) kunnen geven, maar waar zij als mens wel volledig recht op hebben.

Wij moeten in dit opzicht weer terug naar af: ook het welzijnscriterium dient een eventueel gedwongen opname weer mogelijk te maken. Temeer omdat zwervende, langs de straat en op perrons liggende of slapende, dakloze al dan niet verslaafde, en daarmee in hun existentie verwaarloosde mensen een beschaafde maatschappij tot schande strekken. Wij zijn wel degelijk onzes broeders hoeder.

Ede, november 2005,

De reactie van collega Schipperijn spreekt mij aan en ik dank hem voor zijn inbreng. Ik heb altijd veel waardering gehad voor de somatisch artsen die de algemene psychiatrische ziekenhuizen met hun deskundigheid dienden. Ik denk dat ik mijn boodschap toch wat moet verhelderen. Naar mijn mening zouden psychiaters beter dan nu wel eens het geval is, in staat moeten zijn, om gevaarscriteria betreffende de somatische conditie van hun patiënten te motiveren. In mijn ervaring zijn soms zelfs psychiaters in opleiding al zover dat zij aangeven niet (meer) in staat te zijn tot een basaal lichamelijk onderzoek (ik citeer een oud-collega: ‘Bij ons, [in het universitair medisch centrum] vragen we bij koorts direct een arts-assistent interne, ik heb zelfs geen stethoscoop meer’). Dat betekent dat zij niet meer in staat zijn, om gevaarscriteria conform de Wet BOPZ te formuleren, daar waar het gaat om een specifiek gevaar dat samenhangt met de somatische conditie. En de psychiater (in opleiding) is in de geestelijke gezondheidszorg vaak de enige dokter in het team. Ik denk dat wij met de Wet BOPZ voldoende juridische instrumenten hebben, maar dat het schort aan vaardigheden om de gevaarscriteria te onderbouwen. De Wet BOPZ vraagt wel grondige argumentatie op basis van (ook) lichamelijk onderzoek.

Doetinchem, oktober 2005,

In hun klinische les beschrijven De Boer et al. (2005:1769-72) een schizofrene patiënte met een aanvankelijk miskende vitamine C-deficiëntie. Als patiënten met een toegenomen risico op voedingsdeficiëntie noemen zij: alcoholisten, zwervers, vluchtelingen, patiënten met sterk afwijkende diëten en patiënten met psychiatrische problemen.

Ouderen hebben onder fysiologische omstandigheden een verminderde energiebehoefte: bij 75-jarigen is de energiebehoefte 20% lager dan bij 25-jarigen. Dit wordt veroorzaakt door een afgenomen spiermassa en door de vaak verminderde fysieke activiteit. Als de energiebehoefte afneemt, neemt de calorie-inname evenredig af. Dit heeft tot gevolg dat de inname van alle nutriënten in vergelijkbare mate gereduceerd wordt. De behoefte aan eiwitten en micronutriënten neemt echter niet af. Kwalitatieve of kwantitatieve ondervoeding wordt bij geriatrische patiënten vaak niet herkend, maar ook niet erkend. De gevolgen kunnen echter groot zijn: er is een verhoogde kans op complicaties bij ingrepen en de weerstand tegen infecties wordt slechter, evenals de wondgenezing. De kans op decubitus wordt groter en door de verminderde spierkracht ontstaat functionele achteruitgang. Bovendien komen vermoeidheid, apathie, cognitief disfunctioneren en depressie vaker voor. Ondervoeding is een onafhankelijke voorspeller van morbiditeit en mortaliteit. Ondervoeding leidt tot complicaties, die op hun beurt de eetlust weer negatief beïnvloeden, zodat er een neergaande spiraal ontstaat.

Uit de ‘Survey in Europe on nutrition and the elderly, a concerted action’(SENECA)-studie bij Europese ouderen blijkt dat de energie-inname bij 30% van de vrouwen en bij 9% van de mannen te laag is. Uit een onderzoek in 1997 in het Universitair Medisch Centrum St Radboud bij ouderen op een intern-geneeskundige afdeling bleek dat bij opname 40% van hen ondervoed was, van wie 10% ernstig. Bij een recent onderzoek op de afdeling Interne Geneeskunde van het VU Medisch Centrum was van 70 patiënten 34% ondervoed. Ondervoeding bleek moeilijk te herkennen, de patiënten vertoonden geen unieke symptomen die op ondervoeding wezen (www.nature.com/ejcn/journal/vaop/ncurrent/abs/1602222a.html).1

Op de polikliniek Geriatrie van het Slingeland Ziekenhuis werd de afgelopen jaren bij ruim 1400 patiënten de voedingstoestand beoordeeld en bij 291 van hen werd de vitamine C-concentratie bepaald. Tevens werd bij de totale populatie een aantal andere voedingsparameters bepaald en werd de ‘Mini nutritional assessment’ (MNA) afgenomen. Dit is een gevalideerde screeningsmethode voor voedingstoestand met een schaal van 0-30. Er is ondervoeding bij scores < 17 en risico op ondervoeding bij scores van 17-24. De gemiddelde leeftijd van de totale groep bedroeg 78 jaar, 60,6&percnt; was vrouw en zij woonden grotendeels zelfstandig. Bij bepaling van de MNA bij 1478 patiënten bleek dat de helft van de poliklinische patiënten een slechte voedingstoestand heeft. Patiënten afkomstig uit het verzorgings- en verpleeghuis hadden een grotere kans op ondervoeding. De kans op een slechte voedingstoestand was het kleinst voor patiënten die nog zelfstandig met hun partner thuis woonden en deze bevinding was statistisch significant. Van de (ziekere) consultpatiënten opgenomen in ons perifere ziekenhuis bleek volgens de MNA-criteria 22&percnt; ondervoed, bij de poliklinische patiënten was dit 6&percnt;. Een nog veel hoger percentage, respectievelijk 45 en 65, loopt risico hiervoor. Van 291 patiënten had 36&percnt; een vitamine C-deficiëntie. Ook vitamine B1- en foliumzuurdeficiëntie (bepaald bij alle patiënten) kwamen in het onderzoek frequent voor, significant vaker bij klinischeconsultpatiënten dan bij poliklinische patiënten. Een te lage foliumzuurconcentratie bestond bij 13 respectievelijk 5&percnt; en een vitamine B1-tekort bij 29 respectievelijk 10&percnt;.

Conclusie: aan de door de auteurs genoemde risicogroepen dient de grote groep geriatrische patiënten nadrukkelijk te worden toegevoegd.

Groningen, december 2005,

Collega Schölzel-Dorenbos benadrukt geheel terecht dat de grote groep geriatrische patiënten, ook in een land als het onze, een verhoogd risico heeft voor het ontstaan van een voedingsdeficiëntie. Indrukwekkend blijven de data uit de SENECA-studie bij Europese ouderen, alsmede de ons bekende gegevens over het percentage oudere patiënten met risico op ondervoeding of met bewezen ondervoeding. De beoordeling van de voedingsstatus, middels de ‘Mini nutritional assessment’ (MNA) en andere voedingsparameters, van de geriatrische poliklinische populatie in Doetinchem, laat eveneens overduidelijke cijfers zien. Maar liefst 36&percnt; van de geriatrische poliklinische patiënten bij wie de vitamine C-spiegel was bepaald, had een (hoogstwaarschijnlijk asymptomatische) vitamine C-deficiëntie. Beschrijvingen van (asymptomatisch) verlaagde serumvitamine C-concentraties bij bewoners van verpleeghuizen werden ook reeds gememoreerd in ons artikel.1 Overigens wordt het verhoogde risico op het ontstaan van een vitamine C-deficiëntie bij de oudere patiënt niet alleen bepaald door de verminderde energiebehoefte en de daaraan gerelateerde verminderde inname. In de beschikbare literatuur wordt ook een verhoogde dagelijkse behoefte aan vitamine C beschreven bij mensen met een ‘hogere’ leeftijd.2