Actief beleid bij een kind dat een knoopbatterij heeft ingeslikt

Nieuwveen, juni 2005,

Bovengenoemd onderwerp van Bekhof et al. (2005:1429-33) is mijns inziens ook van belang voor de eerstehulpverleners. Het is nuttig als EHBO’ers en het publiek op de hoogte gebracht worden van de gevaren van het inslikken van batterijtjes en dat het lang niet zo onschuldig is als het inslikken van een kleine pit, een knoopje of een muntstukje. In het Oranje Kruis-boekje, 24e druk, bladzijde 138, worden drie soorten stoffen onderscheiden die via het spijsverteringskanaal ingenomen kunnen worden en schade kunnen veroorzaken: bijtende stoffen, petroleumachtige stoffen en overige stoffen. Bij deze laatste categorie luidt het advies: ‘niet laten drinken; wek braken op; schakel professionele hulp in’. Volgens bovenstaande indeling zou een batterijtje tot de niet onmiddellijk ‘bijtende’ en niet-petroleumachtige stoffen gerekend kunnen worden. De inwerking op het slijmvlies van de slokdarm lijkt mij in het eerste halfuur nog niet van betekenis. Bij de ruim 90% van de patiënten bij wie het voorwerp in de maag terechtgekomen is, zal het laten braken een zinloze behandeling zijn. Maar als het gevoel bestaat of als röntgenologisch is vastgesteld dat het batterijtje zich nog in de slokdarm bevindt, vraag ik me af of een poging tot laten braken nog succesvol toegepast zou kunnen worden binnen een halfuur na het inslikken bij oudere kinderen of volwassenen.

Zwolle, juli 2005,

Wij zijn het geheel met collega Van Dongen eens dat het van belang is dat de gevaren van batterijeningestie bekend zijn bij een breed publiek, waaronder EHBO’ers.

Het geciteerde advies uit het Oranje Kruis-boekje om braken op te wekken na ingestie van ‘overige stoffen’ lijkt volgens ons niet toepasbaar op batterijen. In de internationale literatuur wordt overigens bij ingestie van potentieel toxische substanties door kinderen het laten braken niet routinematig geadviseerd.1 Aangezien laten braken of maagspoelen niet bewezen effectief is, wordt dit slechts in uitzonderlijke situaties toegepast. In een overzichtsartikel van de National Button Battery Ingestion Registry in de Verenigde Staten,2 wordt vermeld dat bij 38 van de 2382 geregistreerde batterijeningesties is geprobeerd de batterij uit te laten braken, al dan niet met behulp van emetica. Bij 2 patiënten is dit gelukt; bij één ging het om een cilinderbatterij. Bij een andere, 22-jarige patiënt is na het braken de batterij die reeds in de maag was gezien op een röntgenfoto, vast gaan zitten in de slokdarm, waarop alsnog een spoedoesofagoscopie nodig bleek. In de praktijk zal het meestal niet haalbaar zijn om binnen een halfuur na ingestie een röntgenfoto gemaakt te hebben. Dus als het advies wordt gegeven binnen een halfuur na ingestie te laten braken, kan het zijn dat de batterij van de maag in de oesofagus terechtkomt en dat alsnog een oesofagoscopie nodig is, terwijl zonder braken een expectatief beleid gerechtvaardigd zou zijn geweest. Daarnaast bestaat bij braken het gevaar van aspiratie. Bovendien blijkt uit dierexperimenteel onderzoek dat aantasting van het slijmvlies bij impactie van een batterij al na 15 min op kan treden. Daarom willen wij hier nogmaals de urgentie van verwijzing bij ingestie van een batterij benadrukken. Samenvattend willen wij het laten braken na batterijeningestie afraden en is ons advies een spoedverwijzing voor verdere diagnostiek.

Bilthoven, augustus 2005,

Naar aanleiding van het artikel van Bekhof et al. (2005:1429-33) is het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) diverse malen gevraagd wat ons beleid is bij ingestie van knoopcelbatterijen. In geval van klachten, zoals beschreven bij de patiënten B, C en D, zijn wij het eens met het door de auteurs voorgestelde beleid: direct röntgenologisch onderzoek voor de lokalisatie van de batterij, waarna het stroomschema zoals aangegeven, gevolgd kan worden.

Echter, bij afwezigheid van klachten is ons beleid om 1 week de natuurlijke passage van de batterij af te wachten. In geval van patiënt A, zonder klachten, heeft direct röntgenonderzoek plaatsgevonden, maar dit heeft, gezien de lokalisatie van de batterij in de maag, geleid tot een expectatief beleid. Toen daarna klachten ontstonden, heeft terecht verder onderzoek plaatsgevonden. Feitelijk heeft hier de eerste röntgenopname het beleid niet beïnvloed.

Een belangrijke risicofactor is de diameter van de ingenomen knoopcelbatterij. Uit het geciteerde onderzoek van Litovitz en Schmitz,1 die 2382 gevallen van ingestie van knoopcelbatterijen onderzocht, blijkt dat batterijen kleiner dan 15 mm in diameter vrijwel nooit blijven steken in de oesofagus. In dit onderzoek was 97% van de ingenomen knoopcelbatterijen kleiner dan 15 mm. Als er al slokdarmletsel optreedt, is dat meestal na ingestie van relatief grote knoopcelbatterijen (20-23 mm in diameter). Bij slechts 2 patiënten (0,08%) traden ernstige slokdarmlaesies op (allebei na ingestie van een grote knoopcelbatterij), in 75 gevallen (3,1%) waren er matig ernstige symptomen en in 125 gevallen (5,2%) waren er geringe klachten. Ruim 90% van de ingeslikte knoopcelbatterijen passeerde spontaan en zonder symptomen te veroorzaken de tractus digestivus en in deze groep is röntgenologisch onderzoek niet nodig.

Het is onnodig belastend en vanuit het oogpunt van kosteneffectiviteit niet gewenst om bij iedereen na ingestie van een knoopcelbatterij zonder meer over te gaan tot ziekenhuisbezoek en röntgenologisch onderzoek. Treden klachten op of is de batterij niet binnen 1 week in de ontlasting teruggevonden, dan is nader onderzoek aangewezen.

Zoals de auteurs melden, ernstige complicaties komen voor, maar het is belangrijk zich te realiseren dat deze zeldzaam zijn. Het is naar onze mening verantwoord röntgenonderzoek te beperken tot die (asymptomatische) groep patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat een grote knoopcelbatterij (> 15 mm in diameter) is ingenomen of bij die patiënten bij wie passageproblemen mogelijkerwijs verwacht worden, bijvoorbeeld bij jonge zuigelingen en bij hen die reeds bekend zijn wegens passagestoornissen.

Zwolle, augustus 2005,

Collega’s De Vries et al. pleiten ervoor röntgenologisch onderzoek bij batterijeningestie alleen te verrichten bij symptomen, ingestie van grote knoopbatterijen (> 15 mm), jonge zuigelingen of bij patiënten die bekend zijn wegens passageproblemen. Wij kunnen ons niet in dit advies vinden, om de volgende redenen: ten eerste zijn symptomen van een batterijeningestie aspecifiek en vaak zelfs geheel afwezig. In het artikel van Litovitz en Schmitz1 hadden 9 van de 25 patiënten met een batterij gelokaliseerd in de slokdarm geen klachten. Dit heeft wellicht te maken met het feit dat de batterij endoscopisch was verwijderd voordat symptomen optraden. Bij 10 van de 25 patiënten was ernstige schade opgetreden, bij 2 van hen door een kleine knoopbatterij (11,6 en 15,6 mm). Ten tweede bestaat er vaak schade aan de slijmvliezen op het moment dat klachten optreden. Deze schade willen wij met het vroegtijdig onderkennen van een eventuele impactie in de slokdarm nu juist voorkomen. Ten derde is de grootte van de ingeslikte batterij niet altijd bekend. Weliswaar komen complicaties met name voor bij de grotere batterijen, maar ze zijn wel degelijk beschreven bij kleinere batterijen. Litovitz en Schmitz beschrijven 25 patiënten met een batterij in de slokdarm; bij 7 ging het om kleine batterijen, bij 2 trad ernstige schade op.1 Bij de door ons beschreven patiënt B werd eveneens een kleine batterij (11 mm) gevonden met zeer ernstige gevolgen.

Wij delen de mening van De Vries et al., dat complicaties zeldzaam zijn en de meeste batterijen het maag-darmkanaal zonder problemen passeren. Echter, de complicaties van een impactie in de slokdarm kunnen zo ernstig en zelfs fataal zijn, dat het uitsluiten van lokalisatie in de slokdarm door middel van een röntgenfoto van de thorax na ingestie van een batterij onzes inziens van groot belang en bovendien weinig belastend is.