Ingeslikte vreemde voorwerpen bij kinderen

Groningen, februari 1991,

Bax en Hofstee wijzen in een klinisce les terecht op het gevaar van te sterk reageren bij kinderen die een vreemd voorwerp hebben ingeslikt (1991;209-11). Op één punt zijn wij van mening dat het beleid nog meer terughoudend kan zijn dan zoals voorgesteld wordt door Bax en Hofstee. Zij stellen dat altijd röntgenonderzoek dient te worden verricht om lokalisatie van het voorwerp in de slokdarm uit te sluiten, omdat dit kan leiden tot ernstige complicaties. Het is evenwel de vraag of dit ook geldt voor stompe voorwerpen.

Hodge et al. vonden dat, kort na het inslikken van een munt, 11 van de 25 kinderen (44%) met een munt in de slokdarm geen klachten hadden.1 Bij 10 kinderen passeerde de munt binnen enkele uren spontaan naar de maag; 1 kind braakte de munt uit. Bij de overige 14 kinderen werd de munt binnen enkele uren uit de slokdarm verwijderd. Zij adviseren om altijd röntgenonderzoek te doen. Caravati et al. vonden bij slechts 15% van de kinderen met een munt in de slokdarm afwezigheid van klachten.2 Bovendien bleek dat bij deze kinderen de munt in alle gevallen na het drinken van water zonder problemen naar de maag passeerde. Zij menen dan ook dat bij alle patiënten zonder klachten zeker 5 dagen gewacht kan worden op spontane passage alvorens röntgenonderzoek te verrichten.

Retrospectief bestudeerden wij de gegevens van 67 kinderen die in de afgelopen 10 jaar waren gezien in het Emma Kinderziekenhuis/het Kinder-AMC in verband met het inslikken van een vreemd voorwerp. Van deze kinderen hadden er 49 (73%) een stomp voorwerp ingeslikt, in 30 gevallen munten. 59 kinderen hadden na ingestie geen klachten of slechts vage buikklachten met misselijkheid. Acht kinderen (12%) hadden ernstige klachten: benauwdheid, slikklachten of hevig, aanhoudend braken. Bij deze 8 kinderen bleek bij röntgenonderzoek het voorwerp in de slokdarm gelokaliseerd te zijn (7 maal was er sprake van een stomp voorwerp). Bij 1 kind met een voorwerp in de slokdarm was het onduidelijk of er klachten waren. Het betrof een angstig meisje van buitenlandse ouders dat een gulden had ingeslikt en bij wie de anamnese sterk bemoeilijkt werd door taalproblemen. Bij deze 9 kinderen werd het voorwerp zonder complicaties uit de slokdarm verwijderd. Bij de overige kinderen bevond het voorwerp zich bij onderzoek in de maag of in de darm.

Op grond hiervan menen wij dat na het inslikken van een stomp voorwerp röntgenonderzoek alléén nodig is, indien er klachten zijn die wijzen op lokalisatie in de slokdarm, zoals slikklachten, benauwdheid, globusgevoel, retrosternale pijn en hevig, aanhoudend braken. Bij afwezigheid van klachten kan gedurende 10 dagen gewacht worden op lozing van het voorwerp via de natuurlijke weg. Heeft het kind een scherp voorwerp of een batterijtje ingeslikt, dan is röntgenonderzoek direct na ingestie noodzakelijk, omdat in deze gevallen snel schade aan de slokdarm kan ontstaan, wellicht nog voor het ontstaan van klachten.

Omdat door kinderen meestal stompe voorwerpen, en dan met name munten, worden ingeslikt, kan met dit beleid veel onnodig röntgenonderzoek voorkomen worden.

Utrecht, maart 1991,

De collegae Wijburg, Kok, Taminiau en Heymans onderschrijven de teneur van onze klinische les over ingeslikte vreemde voorwerpen bij kinderen, met name dat meestal een expectatief beleid geïndiceerd is. Zij gaan echter nog een stapje verder: een systematisch röntgenonderzoek ter uitsluiting van lokalisatie van het voorwerp in de slokdarm zou, wanneer het om een stomp voorwerp gaat en er geen klachten zijn, niet nodig zijn. Zij steunen deze stelling met de resultaten van een prospectief onderzoek van Caravati et al.1 en de resultaten van een eigen retrospectief onderzoek betreffende 30 patiënten die een munt hadden ingeslikt.

Of vreemde voorwerpen ongestraft de slokdarm passeren is afhankelijk van de aard en de grootte van het voorwerp.12 Zo zal een dubbeltje zelden, een muntstuk van 5 gulden daarentegen mogelijkerwijze vaak problemen opleveren. De grootte van de in omloop zijnde munten verschilt trouwens nogal van land tot land zodanig, dat de globale resultaten van studies in andere landen niet zomaar voor Nederland toepasbaar zijn. Welke munt precies ingeslikt werd, is lang niet altijd bekend.3 Een positieve anamnese betekent trouwens geenszins dat er inderdaad een muntstuk ingeslikt werd. Immers bij 14 tot 18% van de patiënten met een positieve anamnese wordt bij röntgenonderzoek geen muntstuk in het lichaam gevonden. Het vermeende muntstuk zal dan ook niet in de ontlasting worden teruggevonden,24 en dit zal aanleiding geven tot blijvende ongerustheid.

Het onderzoek van Caravati et al. gaat over 162 aanmeldingen met een follow-up van 5 dagen.1 De incidentie van perforatie van de oesophagus in grote patiëntengroepen bedraagt ongeveer 1%2 en grote groepen zijn dus nodig om een dergelijke complicatie te kunnen waarnemen. Daarentegen is bekend dat het interval tussen ingestie en perforatie veel langer dan 5 dagen kan duren.2 Bovendien worden nog steeds gevallen van asymptomatische slokdarmperforaties door ingeslikte muntstukken bij kinderen beschreven.3 De sterfte aan slokdarmperforaties is ook tegenwoordig nog groot.2

Om de genoemde redenen zijn wij nog niet zover dat wij het door bovengenoemde collegae voorgestelde beleid willen overnemen. Wellicht is verdere specificering op zijn plaats: dubbeltjes en kwartjes kunnen in het algemeen wel goed door de beugel, muntstukken van 1 of 5 gulden vermoedelijk niet zo goed en rijksdaalders ongetwijfeld helemaal niet. Ten slotte willen wij erop attenderen dat ook kleine voorwerpen bij kinderen met een pre-existente slokdarmafwijking in de slokdarm kunnen blijven steken.5

Apeldoorn, februari 1991,

In hun klinische les waarschuwen de collegae Bax en Hofstee tegen onnodige diagnostiek en behandeling van kinderen die corpora aliena hebben ingeslikt (1991;209-11). In de zwakzinnigeninrichting waar ik werk, is, ondanks al onze pogingen dit te voorkomen, het ongemerkt passeren van corpora aliena bij de mentaal geretardeerde, merendeels volwassen bewoners geen onbekend fenomeen. Toch heb ik de laatste vijf jaar helaas al driemaal gezien dat bij iemand een ernstige dunne-darmileus ontstond als gevolg van een betrekkelijk klein (plastic dopje, legosteentje, kiezelsteen) corpus alienum dat voor de valvula Bauhini zat.

De klinische les van Bax en Hofstee leert ons, dat afwachten vaak de beste weg is na het ontdekken van een ingeslikt corpus alienum. Wel blijven waakzaamheid en controles dan geboden. Soms komen de problemen pas als niemand er meer op bedacht is.

Utrecht, maart 1991,

Uit de reactie van collega De Geest begrijpen wij dat hij de inhoud van de klinische les onderschrijft. Hij geeft immers aan dat het onopgemerkt inslikken van corpora aliena bij mentaal geretardeerden geen onbekend fenomeen is. Ongetwijfeld zullen deze corpora aliena meestal probleemloos het lichaam verlaten. Dit is immers ook het geval in penitentiaire inrichtingen waar gedetineerden vaak en soms herhaaldelijk intentioneel grote voorwerpen inslikken. Wij hebben in de klinische les niet de indruk willen wekken dat ingeslikte vreemde voorwerpen nooit problemen geven, wel het accent willen leggen op de zeldzaamheid ervan, althans wanneer het voorwerp niet in de slokdarm is blijven steken. Uiteraard dient er, wanneer zich tot problemen voordoen, adequaat gehandeld te worden. Bij een plotse darmobstructie zal altijd snel gereageerd moeten worden. Dat hierbij een ingeslikt vreemd voorwerp in het spel kan zijn, maakt de ingezonden brief van collega De Geest duidelijk.