Richtlijn 'Maagklachten'

Nes aan de Amstel, juni 2005,

De Wit et al. noemen de richtlijn ‘Maagklachten’ (2005:1386-92) een solide basis voor de behandeling. Ik betwijfel dat. In het artikel worden ‘maagklachten’ niet gedefinieerd en wordt er ten onrechte vanuit gegaan dat artsen en patiënten weten waar zij het over hebben als zij over maagklachten spreken. In het abstract is de term ‘maagklachten’ vertaald als ‘dyspepsia’. Ook dat is een vaag begrip, maar dyspepsie verwijst in elk geval niet expliciet naar de maag als oorzaak van de klachten. Bovenbuikklachten – of ze nu maagklachten of dyspepsie worden genoemd – worden niet alleen veroorzaakt door aandoeningen van slokdarm, maag of duodenum, maar kunnen ook afkomstig zijn van omliggende organen zoals galblaas, pancreas, colon, aorta en hart. Het stroomdiagram in figuur 1 moet dan ook beginnen met het zorgvuldig vragen naar de aard van de klachten om te voorkomen dat een foute wissel in het begin van het diagnostisch traject naar een verkeerd eindstation leidt.

Utrecht, juli 2005,

De Wit et al. geven in hun richtlijn ‘Maagklachten’ (2005:1386-92) belangrijke adviezen aan huisartsen over maagklachten. De auteurs geven echter niet aan wat zij met ‘maagklachten’ bedoelen. Wij veronderstellen dat hiermee centrale bovenbuikklachten bedoeld worden. In de richtlijn ontbreekt een differentiaaldiagnostisch denktraject waar het gaat om ‘maagklachten’. Lang niet alle klachten van pijn centraal in de bovenbuik berusten immers op afwijkingen van maag of slokdarm. Ook ziekten van hart, longen, lever, galblaas, galwegen, milt, pancreas of aorta kunnen zich zo presenteren. Met name het ontbreken van symptomatisch galsteenlijden in de differentiaaldiagnose is problematisch. Symptomatisch galsteenlijden presenteert zich namelijk bij circa 50% van de patiënten als pijnaanvallen centraal in de bovenbuik.1 Galsteenlijden was in 1998 in de VS de op één na meest voorkomende en de op één na duurste gastro-intestinale aandoening.2 Er is weinig reden te veronderstellen dat de situatie in Nederland wezenlijk anders is, gezien de ongeveer 20.000 galsteendragers die jaarlijks cholecystectomie ondergaan. Galsteencomplicaties zoals pancreatitis, symptomatische choledocholithiasis en acute cholecystitis gaan gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Wij vonden recent dat ongeveer 50% van de patiënten met gecompliceerd galsteenlijden, ‘waarschuwende’ galsteenaanvallen had ondervonden voordat de complicatie optrad.3 Hoewel vroege cholecystectomie na het optreden van waarschuwende galsteenaanvallen in principe bij hen de complicatie had kunnen voorkomen, bleek dat er bij 50% van deze patiënten vertraging bij de huisarts was geweest (geen verwijzing voor echografisch onderzoek of specialist na huisartsbezoek wegens galsteenaanvallen).3 Bovenbuikpijn bleek vaak niet als galsteengerelateerd herkend te worden. Bij aanvalsgewijze pijn centraal in de bovenbuik dient de huisarts aan galstenen als mogelijke oorzaak te denken en patiënten te verwijzen voor bovenbuikechografie, vooral als patiënten tussen aanvallen klachtenvrij zijn. Dit weinig belastende onderzoek kan bovendien oorzaken opleveren, gelegen in andere organen. Vervolgens zouden patiënten met echografisch bewezen galstenen, ter klinische beoordeling van klachten van de centrale bovenbuik, laagdrempelig verwezen moeten worden naar chirurg of maag-darm-lever-arts, met expertise betreffende galsteenlijden. Als de richtlijn ‘Maagklachten’ in deze richting aangepast zou worden, kan deze bijdragen aan een reductie van galsteengerelateerde pijnaanvallen en complicaties.

Utrecht, juli 2005,

Zowel Van der Meer als Venneman et al. missen een definitie van het begrip ‘maagklachten’ in de samenvatting van de NHG-CBO-richtlijn ‘Maagklachten’. Zij wijzen op de beperking van diagnosegeoriënteerde richtlijnen, waarvan de ingang immers niet de klacht van een patiënt is, maar de interpretatie ervan door een arts. In het verleden is bij het opstellen van richtlijnen voor de behandeling van maagklachten herhaaldelijk gepoogd het domein exact te omschrijven. Dat leidde tot veel discussie en het bleek moeilijk volledig te zijn. In 1988 definieerde een internationale expertgroep dyspepsie als ‘complaints such as upper abdominal pain, regurgitation, heartburn, nausea or vomiting, presumably referring to the upper gastrointestinal tract’ [klachten zoals bovenbuikpijn, regurgitatie, zuurbranden, misselijkheid of braken, kennelijk wijzend op het bovenste deel van het maag-darmkanaal].1 Meer recent werd in de zogenaamde Rome-richtlijnen de definitie van dyspepsie beperkt tot ‘pain or discomfort centered in the upper abdomen’ [pijn of ongemak met het centrum in de bovenbuik].2 De NHG-CBO-werkgroep ‘Maagklachten’ heeft besloten uit te gaan van een vergelijkbare, enigszins pragmatische definitie: niet-acute klachten van zuurbranden, pijn in epigastrio of een opgeblazen gevoel, waarvan de oorzaak naar alle waarschijnlijkheid ligt in het bovenste deel van de tractus digestivus (bl. 10 van de volledige richtlijntekst, zie ook: www.cbo.nl).

In beide reacties wordt terecht gewezen op de overlap in klinische presentatie van maag- en galsteenklachten. Wij vonden in de literatuur dat maagklachten bij 2-4% van de patiënten door galstenen zouden worden veroorzaakt.3 4 In de richtlijntekst wordt dit benadrukt in een aanbeveling. Voor het diagnostisch beleid bij aandoeningen die in de differentiaaldiagnose van maagklachten vóórkomen – naast galstenen onder andere ook het prikkelbaredarmsyndroom en angina pectoris – bestaan echter andere richtlijnen. Uiteraard dient een arts die de richtlijn volgt bij elke beleidsstap na te gaan of er – met voldoende mate van zekerheid – wel sprake is van maagklachten. Dit is een belangrijke uitdaging voor de medicus practicus in de eerste en tweede lijn; ook bij de toepassing van andere klinische richtlijnen.