Lengtemeting bij de pasgeborene

Oegstgeest, april 2005,

Engelberts et al. pleiten voor herinvoering van de meting van de geboortelengte (2005:632-6). De vraag is echter wat nadeliger is voor het kind, het uitstellen van de kruin-hiellengtemeting direct na de geboorte of het uitvoeren daarvan. De drie nadelen van het laatste zijn:

- Het enorme krachtsverschil tussen onderzoeker en neonaat en de lange hefbomen maken dat de flexiecontracturen zonder krachtsinspanning worden overwonnen, zodat ongemerkt toch het kwetsbare gewrichtskraakbeen van knieën en heupen kan worden beschadigd.

- De praktijk wijst uit dat een voldoende instabiele heup bij extensieadductie luxeert, ondanks voorzichtig uitgevoerd onderzoek.1

- Als het been bij flexiecontracturen op de onderlaag wordt gedrukt, wordt niet het heupgewricht gestrekt, maar het bekken naar voren gekanteld, de lumbale lordose versterkt en daardoor de lichaamslengte verkleind. De kruin-hiellengtemeting kan pas nauwkeurig zijn na verdwijnen van de flexiecontracturen. De ‘snelle groei’ in de eerste levensweken berust hierop.

Een nauwkeuriger en veilig alternatief is de meting van de kruin-stuitlengte (KS), die de volgende relatie heeft met de kruin-hiellengte (LE): volgens Scammon en Calkins:2 LE (in cm) = (KS – 0,5)/0,67; volgens Ruys: LE (in cm) = (KS + 6)/0,8. Deze twee formules geven voor voldragen zuigelingen vrijwel dezelfde uitkomst, maar bij prematuren wordt de LE bij de formule van Ruys (J.H.Ruys, schriftelijke mededeling, 1977) iets groter dan bij de formule van Scammon en Calkins. (Natuurlijk zal ook de formule van Ruys tot stand zijn gekomen met te kleine LE-meetresultaten (zie het derde genoemde nadeel); of dit ook geldt voor de formule van Scammon en Calkins is niet bekend, maar het is wel waarschijnlijk.)

De kruin-stuitmeting heeft niet de drie nadelen van de kruin-hielmeting. Beter dan direct na de geboorte de kruin-hiellengte te meten of deze meting over te slaan, kan men daarom de kruin-stuitlengte meten en hieruit de kruin-hiellengte afleiden. Na verdwijnen van de flexiecontracturen kan men dan verder de kruin-hiellengte direct gaan meten.

Het lijkt interessant ook de kruin-stuitlengte bij elke controle te blijven meten en zo de LE-curve met de KS-curve te kunnen vergelijken, onder andere om te zien of de ‘snelle groei’ van de eerste weken bij de KS-metingen ontbreekt.

Leiden, mei 2005,

In antwoord op de reactie van collega Burger willen wij nader ingaan op de vraag ‘wat is nadeliger: uitstellen van een correcte lengtemeting of toch direct na de geboorte meten.’ Aangezien beide standpunten twee hypothetische gevolgen hebben, is hierop geen concreet antwoord mogelijk. Wel willen wij ingaan op de stellingen in zijn betoog.

Baby’s die in schedelligging geboren worden, kunnen zich soms tijdens het baden direct na de geboorte al volledig uitstrekken. Het lijkt alsof men zonder kracht uit te oefenen het kind in de correcte rugligging kan leggen om een kruin-hiellengtemaat te meten. Om te voorkomen dat het bekken kantelt tijdens de meting is een precieze omschrijving van de techniek op zijn plaats. Hiervoor verwijs ik opnieuw naar de instructies bij de standaardisatie van de meettechniek.1 Kinderen die in stuitligging geboren werden of bij wie een neuromusculaire aandoening wordt verondersteld, hebben dikwijls een verhoogde flexietonus in de heupen en de knieën en bij hen is er een verhoogd risico voor congenitale heupluxatie. Bij deze kinderen zal men bij de lengtemeting geen craniodorsale druk op de heupen uitoefenen. Extensie kan soms beter bereikt worden door een geschikt moment te kiezen waarop het kind ontspannen is; bijvoorbeeld na een voeding of na een warm bad. Wanneer men bij het kind in ontspannen toestand met een zachte druk geen acceptabele extensie verkrijgt, is het beter de meting een week uit te stellen. Aldus zal geen beschadiging optreden van het gewrichtskraakbeen. Indien er tegen de instructies in toch gemeten wordt met een aanwezige flexiecontractuur heeft Burger gelijk dat de lumbale lordose versterkt wordt en de meting onnauwkeuriger wordt. Meten in ontspannen toestand en zonder contractuur blijft essentieel om zowel een veilige als betrouwbare meting te realiseren.

Alle kinderen groeien in lengte het hardst in de eerste weken na de geboorte.2 Dit geldt dus temeer voor kinderen die intra-uterien in ongunstige omstandigheden verkeerden en in de eerste weken een inhaalgroei vertonen terwijl de totale energiebehoefte nog niet volledig met voeding wordt gedekt.3 Voor een goede beoordeling van de algemene conditie en het volgen van de groei is een lengtemaat kort na de geboorte belangrijk. In de literatuur wordt hierbij uitsluitend verwezen naar kruin-hiellengtematen.2 4 Wegens het gebrek aan (internationale) referentiegegevens lijkt de kruin-stuitlengte op dit moment geen haalbaar alternatief. Een prospectieve studie waarbij de kruin-stuit- en de kruin-hiellengte vergeleken worden, zou een welkome aanvulling zijn, omdat dan ook bij stuitligging en nog aanwezige flexiecontractuur er een betrouwbare eerste meting vlak na de geboorte mogelijk zou zijn.

Oegstgeest, juli 2005,

Volgens Engelberts et al. hebben de lengtemeting direct na de geboorte en het uitstellen daarvan beide twee hypothetische gevolgen (2005:1424-5). Echter: de drie in mijn ingezonden brief genoemde nadelen van een direct na de geboorte uitgevoerde lengtemeting zijn geenszins hypothetisch, maar zeer reëel (2005:1424).

Van den Broeck en Waelkens geven in hun, overigens zeer nauwkeurige, meetinstructies wél aan dat een bekkenscheefstand en een houdingsscoliose moeten worden gecorrigeerd, maar zeggen niets over de door de flexiecontractuur versterkte lendenlordose en de daardoor onnauwkeurige meting.1 Wél waarschuwen zij voor heupluxaties en ander ernstig letsel: ‘Het is beter niet te veel kracht uit te oefenen op de knieën: er bestaat het gevaar een been te breken of gewrichtsstructuren en ligamenten te beschadigen.’ Wat betreft moeilijkheden de beentjes gestrekt te houden melden zij: ‘Sommige auteurs raden aan het kind bij de onderbenen vast te houden, vlak boven de enkels, en de knieën omlaag te duwen met onderarm of elleboog’. Gevreesd moet worden dat er in de ijver om een nauwkeurige lengtemeting te doen niet altijd voldoende rekening wordt gehouden met het enorme krachtsverschil tussen 2 volwassenen en 1 neonaat. Bovendien kan het tijdens drukke werkzaamheden erg moeilijk zijn genoeg tijd te reserveren om het onderzoek voldoende veilig te verrichten. Engelberts et al. wijzen erop dat soms een neonaat zich bij het baden volledig kan strekken, maar het gaat er juist om dat dit meestal niet kan en het dan ook niet door 2 volwassenen moet worden geprobeerd.

Engelberts et al. maken de ernst van de nadelen van 2 weken uitstellen van de lengtemeting mijns inziens onvoldoende duidelijk. Ook is het niet juist dat in de literatuur voor de lengtemeting uitsluitend zou worden verwezen naar de kruin-hielmeting: Scammon en Calkins hebben de relatie met de kruin-stuitlengte duidelijk beschreven.2 De geldigheid van deze relatie werd aangetoond door een in 1977 in het Leids Academisch Ziekenhuis door J.H.Ruys, neonatoloog, verricht (niet gepubliceerd) onderzoek (zie mijn eerdere ingezonden brief; 2005:1424).

Het zou inderdaad goed zijn indien door een prospectief onderzoek de kruin-stuitmeting als vervanging van de kruin-hielmeting bij de pasgeborenen zou worden geaccepteerd. De waarschuwing voor de twee in mijn eerste ingezonden brief genoemde gevaren blijft onverminderd van kracht, ook na het antwoord van Engelberts et al., zeker na lezing van het artikel van Van den Broeck en Waelkens en vooral als men de lengtemeting direct na de geboorte weer als routine zou willen invoeren op alle kraamafdelingen, neonatale afdelingen en bij bevallingen thuis.

Leiden, augustus 2005,

In aansluiting op ons artikel waarin wij beargumenteren dat een lengtemeting bij de geboorte een aantal voordelen heeft, terwijl geen bewijs voorhanden is dat het kortdurend strekken van de knieën en heupen nadelig zou zijn (2005:632-6), heeft collega Burger kritische kanttekeningen gemaakt (2005:1424), die door ons zijn becommentarieerd (2005:1424-5). Ook deze tweede ingezonden brief van Burger willen wij gaarne van commentaar voorzien.

Het eerste door Burger genoemde nadeel, dat door het krachtsverschil tussen onderzoeker en neonaat het gewrichtskraakbeen van knieën en heupen theoretisch kan worden beschadigd, ontkennen wij niet, maar wij hebben erop gewezen dat er geen betrouwbaar onderzoek beschikbaar is dat aantoont dat dit ook werkelijk gebeurt. Wij menen dat het aannemelijk is dat met de algemene aanbeveling dat de meting zorgvuldig dient te gebeuren de kans op schade miniem is, totdat het tegendeel zou worden bewezen. Het komt uiteindelijk, zoals zo vaak in de geneeskunde, neer op de vraag wat te doen in onzekerheid, bij afwezigheid van voldoende evidence. De keus berust dan op een zo rationeel mogelijke, maar toch onvermijdelijk min of meer subjectieve, afweging van argumenten. Het lijkt erop dat wij Burger niet zullen kunnen overtuigen, maar wij hopen dat de medische beroepsgroep, in navolging van de gangbare praktijk in de meeste andere landen, een andere inschatting maakt. Alleen een grote longitudinale of patiënt-controlestudie naar gewrichtsproblemen van wel of niet bij de geboorte gemeten kinderen zou een objectief antwoord kunnen geven op deze vraag.

Wat betreft het tweede potentiële risico, een mogelijk verhoogde kans op heupluxatie, hebben wij in ons artikel duidelijk gemaakt dat recentere en beter onderbouwde studies dan konden worden opgenomen in het tekstboek uit 1970 het onwaarschijnlijk maken dat een eenmalige lengtemeting tot heupluxatie zou leiden.

Het derde door Burger genoemde nadeel is zijn verwachting dat de lengtemeting onbetrouwbaar is, als gevolg van de fysiologische flexiecontracturen. Ook voor dit aspect verwijzen wij naar ons artikel, waarin ook eigen experimentele gegevens zijn opgenomen over de voldoende mate van betrouwbaarheid.

Het uitstellen van de lengtemeting tot 2 weken na de geboorte zou te overwegen zijn, als alle baby’s op die leeftijd zouden worden gezien in het consultatiebureau. Het eerste bezoek is echter gewoonlijk op de leeftijd van 4 weken. Gezien de snelle groei van de baby in de eerste levensweken kan met de lengte op 4 weken geen betrouwbare schatting worden gemaakt van de geboortelengte.

Tenslotte de vraag of de lengtemeting kan worden vervangen door de kruin-stuitlengtemeting. Het zal duidelijk zijn dat de studies die zijn aangehaald door Burger, waarvan de één is gepubliceerd in een boek uit 1929 en de ander nooit, die beide gebaseerd zijn op kleine groepen en daardoor leiden tot verschillende formules, een wankele basis vormen voor een referentiediagram. Deze suggestie kan dus pas serieus gedaan worden als er een goede studie voorhanden is over deze relatie. Theoretisch lijkt het echter waarschijnlijk dat de relatie tussen de kruin-stuitmeting en de kruin-hiellengte een vrij grote interindividuele variatie zal laten zien, vergelijkbaar met de relatie in latere jaren tussen de zithoogte en de lengte.1 Verder is het feit dat in het verdere leven de lengte als belangrijkste groeiparameter wordt beschouwd een additionele reden om de kruin-stuitlengte niet als reëel alternatief te beschouwen voor een uitgangswaarde van de postnatale lengtegroei.