Consensus 'Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'

Leiden, mei 1999,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het werk van de consensusgroep ‘Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’, zoals dat onlangs is gepubliceerd in onder meer dit tijdschrift (1998:2519-25). De consensusgroep behandelt een belangrijk probleem, namelijk de vraag wanneer een kind als gevolg van onvoldoende lengtegroei voor nadere diagnostiek naar de eerste en tweede lijn moet worden doorverwezen. Het werk van de consensusgroep kan als een stap voorwaarts beschouwd worden bijhet opstellen van beslisregels die aangeven of een kind mogelijk een groeigerelateerde aandoening heeft.

Het begrip ‘afbuigende groeicurve’ speelt in de consensus een belangrijke rol. Voor de bepaling van een afbuigende groeicurve heeft de consensusgroep 3 criteria opgesteld. Voldoet een kind aan één of meer criteria, dan is verwijzing voor nadere diagnostiek geïndiceerd. Eén van deze criteria stelt dat er sprake is van een afbuigende groeicurve, indien het kind 0,25 SD of meer per jaar verliest. Hierbij zijn minimaal 3 lengtemetingen nodig, met tussenpozen van minimaal 6 maanden.

De consensusgroep geeft niet aan op welke wijze het criterium van 0,25 SD per jaar tot stand is gekomen. Ook gaat zij niet in op de sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van dit criterium ten aanzien van de verschillende diagnostische categorieën die opgespoord dienen te worden. Wij waren geïnteresseerd in het aantal verwijzingen waarmee de jeugdgezondheidszorg te maken zal krijgen bij strikte invoering van alleen dit criterium. Hierbij hebben wij gebruikgemaakt van longitudinale gegevens, gebaseerd op groeionderzoeken uit Nederland,1 Groot-Brittannië,2 Frankrijk,3 Zweden4 en Finland.5 Van deze groeionderzoeken zijn tabellen bekend met de correlatiecoëfficiënten van lengtemetingen op verschillende leeftijden. Aan de hand van deze gegevens is het mogelijk om de omvang van de verwezen groep in deze populaties te schatten.

De methode die wij hierbij hebben gevolgd, kan als volgt worden geïllustreerd: bekend is dat de standaarddeviatie van het verschil tussen twee SD-scores gelijk is aan (2-2r), waarbij r de Pearson-correlatiecoëfficiënt tussen beide meetmomenten is. Ter illustratie, bij een correlatie van 0,95 is de standaarddeviatie van de verschilscore gelijk aan 0,32. Door de afkapwaarde door de berekende standaarddeviatie te delen, kan met behulp van een Z-tabel het percentage met een afname van 0,25 SD of meer worden vastgesteld. In het voorbeeld geldt -0,25/0,316 = -0,79, hetgeen correspondeert met 21,5% van de populatie. Dus, bij een correlatie van 0,95 heeft 21,5% een afbuigende groeicurve.

Uit onze berekeningen bleek dat rond het 4e levensjaar tussen 16 en 23% van de gezonde populatie verwezen moet worden. Rond het 9e levensjaar varieert dit percentage tussen 3 en 11, terwijl rond het 14e levensjaar 8 tot 19% van de gezonde kinderen een afbuigende groeicurve heeft. Wij refereren aan eerder werk voor meer details.6 Gezien de lage prevalentie van groeigerelateerde aandoeningen zal het duidelijk zijn dat strikte toepassing van een afkappunt van 0,25 SD per jaar zal leiden tot een zeer groot aantal onterechte verwijzingen, met navenant hoge kosten en onnodige onrust bij ouder en kind. Wij concluderen dan ook dat het criterium van 0,25 SD per jaar terughoudend toegepast dient te worden. Nader onderzoek is gewenst om te komen tot beslisregels met een hoog onderscheidend vermogen.

Rotterdam, juni 1999,

Wij danken de collegae Van Buuren et al. voor hun reactie en hun waardering voor de consensus ‘Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’. Het begrip ‘afbuigende groeicurve’ en het criterium hiervoor is inderdaad een klinisch relevant probleem. Binnen de consensusvoorbereiding is voor het eerst een poging gedaan ‘de afbuigende groeicurve’ te kwantificeren (dit is getalsmatig te onderbouwen). Tot vóór de consensus waren er, ook internationaal, geen formele richtlijnen. Op basis van op dat moment beschikbare gegevens heeft de werkgroep voor een afbuiging van 0,25 SD per jaar gekozen, wetende dat dit voor verschillende leeftijdscohorten een verschillende uitwerking heeft, doch voor de klinisch meest relevante groep van 4 tot 9 jaar een acceptabel afkappunt geeft. Voor de eerste 3 levensjaren, waarin zogenaamde kanalisatie kan voorkomen en vanaf het 9e jaar, in verband met de puberteit, werd door ons ook al een voorbehoud gemaakt.

Van Buuren et al. geven aan dat de werkelijke afkapgrenzen op verschillende theoretische gronden mogelijk te berekenen zijn. Voor de praktijk betekent dit dat verschillende afkapgrenzen genomen moeten worden, hetgeen klinisch moeilijk uitvoerbaar is. Hoewel tot op heden geen gegevens bekend zijn over sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van metingen van lengte en gewicht ten opzichte van de diverse diagnostische categorieën,1 laat een recent onderzoek vanuit de Nederlandse Groeistichting zien, dat afbuiging van 0,75 SD over de periode van 3 jaar een goed diagnostisch criterium is voor een groeistoornis.2 De lange observatietijd van 3 jaar is echter voor de praktische toepassing niet acceptabel.

Van Buuren et al. spreken van een strikte toepassing van het afkappunt van 0,25 SD per jaar bij de verwijzing van een klein kind. Echter, bij de beoordeling welke patiënt voor verwijzing in aanmerking komt, zal de jeugdgezondheidsarts nooit uitgaan van alléén dit criterium. Wij zijn het dan ook met Van Buuren et al. eens dat het criterium ‘afbuigende groeicurve’ behoedzaam moet worden gehanteerd, met inachtneming van andere aspecten van groei en rijping van het kind.

Het naderhand uitgevoerde onderzoek van Van Buuren et al. toont aan dat deze consensustekst biometrie binnen de jeugdgezondheidszorg weer teruggeplaatst heeft op de onderzoeksagenda. Met Van Buuren et al. spreken wij de verwachting uit dat nader onderzoek zal leiden tot ‘evidence-based’ beslisregels.