Samenvatting
Bij een Marokkaanse, een Turkse en een Sudanese aterme pasgeborene, respectievelijk een jongen, een meisje en een jongen, die zich in de 2e levensweek presenteerden met convulsies, werd hypocalciëmie vastgesteld. Deze hypocalciëmie bleek het gevolg van een neonatale vitamine-D-deficiëntie op basis van een maternale vitamine-D-deficiëntie tijdens de zwangerschap. De vitamine-D-deficiëntie van de moeders was het gevolg van een verminderde blootstelling aan zonlicht door het dragen van een sluier en het hebben van een donker gepigmenteerde huid. Door vitamine-D-suppletie verdwenen de klachten. Met een toenemende groei van het aantal donker gepigmenteerde en sluierdragende vrouwen in de Nederlandse samenleving ontstaat er een grotere groep van zwangeren en neonaten met een verhoogd risico op vitamine-D-deficiëntie. Hierdoor neemt de kans op hypocalciëmie en vitamine-D-deficiëntierachitis bij pasgeborenen toe. Bij pasgeborenen met convulsies dient men alert te zijn op de mogelijkheid van neonatale vitamine-D-deficiëntie, in het bijzonder bij moeders die behoren tot de risicogroep.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:257-60
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 2005,
De interessante casuïstische mededeling van Dijkstra et al. (2005:257-60) betreffende neonatale convulsies bij hypocalciëmie hebben wij met belangstelling gelezen.
De patiënten hebben een goed gedocumenteerde hypovitaminose D doorgemaakt. Wij zijn echter niet overtuigd van hypocalciëmie als oorzaak van de neonatale convulsies bij patiënten A en B. Deze patiënten hadden slechts een marginaal verlaagde concentratie calcium en magnesium. Dergelijke waarden worden op onze neonatale intensivecareafdeling vrijwel dagelijks waargenomen zonder enig waarneembaar epileptogeen effect op continue EEG-registratie. Bovendien zijn in geval van neonatale convulsies door hypocalciëmie deze convulsies vrijwel direct verdwenen na intraveneuze suppletie van calcium.1 Dit wordt niet als dusdanig vermeld in de tekst. Wij vragen ons af of de convulsies bij patiënt A en B niet op een (klein) neonataal herseninfarct berustten, zeker daar beiden focale convulsies vertoonden. Focale herseninfarcten worden bij neonaten door het gebruik van MRI, in het bijzonder diffusie-gewogen MRI, toenemend waargenomen.2 Eerder hebben zowel wij als anderen laten zien dat MRI-onderzoek superieur is in het aantonen van acute herseninfarcten en het voorspellen van restverschijnselen.3 4 Helaas is bij beide patiënten het beeldvormend onderzoek van de hersenen beperkt gebleven tot schedelechografie.
Samengevat: wij menen dat Dijkstra et al. weliswaar het belang van hypovitaminose D hebben aangetoond, maar dat een andere oorzaak van de neonatale convulsies bij patiënten A en B zeker niet uitgesloten is. Cerebraal (diffusiegewogen) MRI-onderzoek bij neonaten met convulsies is een essentieel element van de diagnostiek geworden, waarmee men ook meer duidelijkheid krijgt over de prognose betreffende de psychomotore ontwikkeling.
Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 192.
Ferriero DM. Neonatal brain injury. N Engl J Med 2004;351:1985-95.
Roelants-van Rijn AM, Nikkels PGJ, Groenendaal F, Grond J van der, Barth PG, Snoeck I, et al. Neonatal diffusion-weighted MR imaging: relation with histopathology or follow-up MR examination. Neuropediatrics 2001;32:286-94.
Mercuri E, Barnett A, Rutherford M, Guzzetta A, Haataja L, Cioni G, et al. Neonatal cerebral infarction and neuromotor outcome at school age. Pediatrics 2004;113(1 Pt 1):95-100.
(Geen onderwerp)
Den Haag, februari 2005,
Met interesse lazen wij de casuïstische mededeling van Dijkstra et al. (2005:257-60) over convulsies bij allochtone pasgeborenen door hypovitaminose D bij de moeder. Zij geven aan wat de gevolgen van vitamine-D-deficiëntie bij de moeder voor het pasgeboren kind kunnen zijn. Omdat epidemiologische gegevens over het vóórkomen van vitamine-D-deficiëntie in de Nederlandse samenleving onder zwangeren uit risicogroepen en hun pasgeborenen schaars zijn, halen zij literatuur uit andere landen aan. Wij beschikken echter over gegevens uit Den Haag, waarmee wij de mededeling over de hypovitaminose D bij moeders graag willen aanvullen.
Als reactie op de signalen van vitamine-D-deficiëntie bij niet-westerse allochtonen in Nederland,1 2 hebben verloskundigen in een achterstandswijk in Den Haag besloten om bij vrouwen rond de 12e week van de zwangerschap vitamine D te laten bepalen. Op deze wijze is van 359 zwangeren uit diverse etnische groepen de vitamine-D-waarde bepaald. Van deze 359 zwangeren had 54% een tekort (25-hydroxyvitamine D < 25 nmol/l) en 26% had een ernstig tekort (< 12,5 nmol/l). Met name bij de Turkse (84%), Marokkaanse (81%) en hindoestaanse (78%) vrouwen werd veelvuldig een vitamine-D-deficiëntie gevonden. Bij de vrouwen uit andere niet-westerse landen (creolen, Aziaten, Afrikanen) was een vitamine-D-deficiëntie bij ongeveer 50% aanwezig.3
Dijkstra et al. noemen de donker gepigmenteerde en sluierdragende vrouwen als risicogroep voor vitamine-D-tekort. Wij hebben geen gegevens over het al dan niet gesluierd zijn van de zwangeren op individueel niveau, maar wij kunnen wel aangeven dat zeker niet alle vrouwen met vitamine-D-deficiëntie gesluierd zijn. Wij willen daarom benadrukken dat niet alleen de vrouwen met deze combinatie van risicofactoren (gepigmenteerd en sluierdragend), maar de hele groep niet-westerse allochtone vrouwen tot de risicogroep voor vitamine-D-deficiëntie behoort. Wij onderschrijven daarbij de opmerking van Dijkstra et al. dat voor risicogroepen het advies van de Gezondheidsraad om tijdens de zwangerschap suppletie te gebruiken zinvol is.4 Volgens ons zou bij alle niet-westerse allochtone zwangeren standaard aandacht moeten zijn voor vitamine-D-deficiëntie, hetzij door de vitamine-D-waarde te bepalen, hetzij door preventieve suppletie. Het feit dat deze deficiëntie al tot convulsies bij pasgeborenen heeft geleid, onderstreept dit.
Wuister JD, Meer IM van der, Huisman W, Lutjenhuis MJTh. Herontdekking vitamine D-tekort; gegevens uit de Schilderswijk. Epidemiologisch bulletin, tijdschrift voor volksgezondheid en onderzoek in Den Haag 2002;37(2):8-11.
Grootjans-Geerts I, Wielders JPM. Pilotonderzoek naar hypovitaminose D bij ogenschijnlijk gezonde gesluierde Turkse vrouwen: ernstige vitamine-D-deficiëntie bij 82%. [LITREF JAARGANG="2002" PAGINA="1100-1"]Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1100-1.[/LITREF]
Karamali NS, Meer IM van der, Wuister JD, Verhoeven I. Vitamine D-tekort bij zwangere vrouwen: gegevens van een verloskundigenpraktijk uit Den Haag. Epidemiologisch bulletin, tijdschrift voor volksgezondheid en onderzoek in Den Haag 2004;39(4):10-4.
Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr 2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 2005,
Met veel belangstelling las ik het artikel van Dijkstra et al. (2005:257-60).
De calcium- en vitamine-D-status bij de pasgeborene is geheel afhankelijk van de voorziening van calcium en vitamine D door de moeder tijdens de zwangerschap. De calcificatie van het foetale skelet begint in de 8e zwangerschapsweek. Het lichaam van de pasgeborene bevat ongeveer 30 g calcium. De zwangere voorziet de foetus hiervan door zelf de intestinale calciumabsorptie met ongeveer 0,15 g per dag te verhogen. Vitamine D, in de vorm van 25(OH)D3 en 1,25(OH)D3, passeert de placenta, maar alles wijst erop dat de pasgeborene een geringe reserve aan vitamine D heeft opgebouwd. Moedermelk bevat zeer weinig vitamine D en wanneer het kind langere tijd uitsluitend met moedermelk wordt gevoed, ontstaat gemakkelijk een tekort aan vitamine D.
Wij bepaalden bij kinderen van gezonde, blanke zwangere vrouwen van Nederlandse afkomst de plasmaspiegels van onder andere 25(OH)D3 en 1,25(OH)D3 tot 20 weken na de geboorte.1 De meeste kinderen werden geboren in oktober. Zij kregen uitsluitend borstvoeding. Bij de pasgeborenen was de plasmaspiegel 25(OH)D3 gemiddeld ruim 50 nmol/l. Acht weken na de geboorte was deze gedaald tot minder dan 25 nmol/l en was bij de helft van de kinderen de alkalische-fosfataseactiviteit verhoogd.
Deze en andere studies zijn aanleiding geweest in ons land borstgevoede kinderen vanaf de leeftijd van 2 weken vitamine-D-suppletie te geven. Kinderen van allochtone moeders (die vaak een gepigmenteerde huid hebben, gesluierd zijn en nogal eens voedingsgewoonten hebben met een beperkte calciuminname) kunnen al bij de geboorte tekenen van vitamine-D- en calciumtekort hebben, zoals tetanische convulsies en zelfs neonatale rachitis. De Gezondheidsraad adviseert zekerheidshalve voor zwangere vrouwen zonder en met gebruikelijke blootstelling aan zonlicht een adequate inname van 10 respectievelijk 5 μg vitamine D per dag. Het niveau van adequate inname dat de Gezondheidsraad kiest, is dusdanig dat voorzien wordt in de behoefte van het overgrote deel van een groep of categorie waarvoor dit advies is opgesteld.
Ik ben het eens met Dijkstra et al. wanneer zij stellen dat het met name voor de risicogroep allochtone vrouwen zinvol lijkt om tijdens de zwangerschap vitamine-D-suppletie te gebruiken. Suppletie in het tweede en derde trimester van de zwangerschap verhoogt niet alleen de 25(OH)D3-spiegel van de zwangere, maar ook de plasmaspiegels van calcium en 25(OH)D3 van het pasgeboren kind en kan daardoor een te lage calciumspiegel bij het pasgeboren kind voorkómen. Het lijkt ook verstandig de kinderen van allochtone vrouwen reeds vanaf de geboorte vitamine-D-suppletie bij de borstvoeding te geven en niet pas vanaf de leeftijd van 2 weken.
Hoogenboezem T, Degenhart HJ, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Bouillon R, Grose WFA, Hackeng WHL, et al. Vitamin D metabolism in breast-fed infants and their mothers. Pediatr Res 1989;25:623-8.