Hypovitaminose D: een versluierde diagnose

Rotterdam, november 2001,

Als huisarts, 20 jaar werkzaam in een achterstandswijk in Rotterdam met een allochtonenpopulatie van 60%, kan ik de bevindingen van collega Grootjans-Geerts bevestigen (2001:2057-60): gebrek aan zonlicht kan een hypovitaminose-D-myopathie veroorzaken. De afgelopen 3 jaar heb ik bij veel allochtone vrouwen met klachten van spier- en gewrichtspijnen, bij wie reumatische aandoeningen uitgesloten waren, de vitamine-D-bloedspiegel bepaald. Ik selecteerde daarbij op uiterlijk (gesluierd, alleen handen en gezicht aan het daglicht blootgesteld) en veronderstelde gebrekkige acculturatie (geen of slechte beheersing van de Nederlandse taal, niet alleen buitenshuis mogen komen). Alle op grond van deze criteria geteste vrouwen hadden een hypovitaminose D. Gestimuleerd door deze resultaten testte ik ook gepigmenteerde patiënten en patiënten die door ouderdom of gebrek onvoldoende aan zonlicht geëxposeerd werden. Ik behandelde al deze patiënten met vitamine D en calcium, gaf adviezen betreffende blootstelling aan zonlicht en voeding, en schreef er een artikel over in onze patiëntenkrant.

Naar aanleiding van mijn ervaringen wil ik een paar kanttekeningen maken bij de behandeling van hypovitaminose D. Hypovitaminose-D-patiënten zijn in 3 groepen in te delen: (a) gepigmenteerde patiënten, (b) patiënten die door ouderdom, handicap of ziekte onvoldoende aan zonlicht blootgesteld worden en (c) patiënten met een cultureel bepaalde hypovitaminose. Patiënten in de eerste groep reageerden het best op suppletie. Zij gaven een vermindering van hun klachten en een verbetering van het algemeen welbevinden aan. In de tweede groep was vermindering van klachten moeilijk te beoordelen. Bij deze patiënten is er sprake van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Hoewel de derde groep goed te behandelen zou moeten zijn met suppletie en klachtenvrij zou moeten worden, heb ik in deze groep geen spectaculaire vermindering van klachten en verbetering van welbevinden gezien. Bij suppletie verdwenen in deze groep de pijnklachten die door hypovitaminose-D-myopathie veroorzaakt werden, om plaats te maken voor pijnklachten veroorzaakt door spierhypertonie. Hypovitaminose is in de derde groep immers het gevolg van een levenshouding van zich terugtrekken en niet participeren. Deze houding leidt enerzijds tot hypovitaminose D, anderzijds tot depressieve klachten en bewegingsarmoede. Thuis moeten blijven, gecontroleerd worden door echtgenoot en familie, niet kunnen of mogen communiceren met anderen en vervreemden van de kinderen leiden tot spanning en somberheid. Wanneer deze patiënten naar de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg verwezen worden, wordt bij hen de diagnose ‘aanpassingsstoornis’ gesteld. Gebrek aan beweging leidt eveneens tot klachten van het bewegingsapparaat.

Hypovitaminose D is mijns inziens dus een onderdeel van een groter probleem, waarbij de behandeling gericht dient te zijn op de aanpassingsstoornis en moet leiden tot een daadwerkelijke participatie in de Nederlandse samenleving, waarbij blootstelling aan het zonlicht vanzelf komt. Vitamine D is dus geen panacee.

Leusden, november 2001,

Collega Metz is al 3 jaar geleden begonnen hypovitaminose D als oorzaak van spier- en gewrichtsklachten bij zijn patiënten in kaart te brengen. Zijn indeling naar leeftijd, ras en acculturatie kan ik echter niet onderschrijven; mijns inziens bepaalt de comorbiditeit zowel somatisch als psychosociaal het effect van therapie. Vitamine D is dan ook geen wondermiddel, geen middel tegen alle kwalen; schulden, familieveten, scheiding van familie, discriminatie en aanpassingsproblemen worden er niet door opgelost. Wel is het corrigeren van de hypovitaminose een aanzet tot verbetering van de kwaliteit van leven - een kwaliteit die door moeheid, spierpijn en spierzwakte (misschien wel de reden voor het gebrek aan beweging) ernstig aangetast kan zijn.

Metz stelt dat in zijn groep patiënten met ‘cultureel bepaalde hypovitaminose’ de behandeling gericht moet zijn op de aanpassingsstoornis en moet leiden tot daadwerkelijke participatie in de Nederlandse samenleving, waarbij blootstelling aan het zonlicht vanzelf komt. Wat is dat, ‘de Nederlandse samenleving’, en wie bepaalt dat? Ik niet. Aanpassing geldt zeker ook voor de hulpverlener in het contact met mensen van een andere cultuur. Alleen inzet op het gebied van voorlichting en bewustwording zal veranderingen op gang brengen; dit vergt tijd en motivatie en het gaat niet vanzelf.

Hendrik Ido Ambacht, november 2001,

Het artikel van collega Grootjans-Geerts (2001:2057-60) riep bij mij twee vragen op. Ik begrijp dat er over het algemeen minder zonuren in Nederland zijn, maar is het nu zo dat allochtone vrouwen in hun geboorteland minder gesluierd rondlopen? Of zullen zij misschien stiekem toch zonnebaden? Het zou in elk geval betekenen dat de bewuste aandoening veel in die landen zou voorkomen. Overigens denk ik dat het probleem voornamelijk te wijten is aan het eenzijdige voedsel dat die vrouwen nuttigen. Ik zie bijvoorbeeld in mijn praktijk relatief meer allochtone mensen boven de 50 jaar diabetes krijgen dan autochtone. Een typische welvaartsziekte zou ik diabetes dus niet meer willen noemen. Overigens heb ik nog een prangende vraag. Eén van de beschreven patiënten, een jonge vrouw, was via de Ziektewet (dus zij was al een jaar thuis) terechtgekomen in de regeling krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Betekende het feit dat zij met de vitamine D van haar klachten af was, dat zij weer arbeidsgeschikt is verklaard?

Leusden, november 2001,

Als een gesluierde vrouw in een warm, zonnig land verblijft, wil dit inderdaad niet zeggen dat per definitie de vitamine-D-voorziening adequaat is. Recente artikelen wijzen juist op het vóórkomen van een hypovitaminose D in deze landen door vermijden van de zon (‘de koperen ploert’), door gesluierd zijn, door een gepigmenteerde huid en door calciumarme voeding.1-3 Ook het type woning speelt een rol; een traditioneel Arabisch huis heeft een patio waar een vrouw ongesluierd mag rondlopen, maar een modern appartement biedt deze mogelijkheid niet, zodat een vrouw daar meer risico loopt. De anamnese brengt een (huis)arts ook hier weer op het spoor.

Vitamine D is in feite geen vitamine, maar een hormoon. We maken het immers zelf onder invloed van ultraviolet licht. Het is een misvatting te denken dat voedsel een belangrijke rol speelt in een adequate vitamine-D-voorziening. Een uitzondering hierop vormen de eskimo's, die ondanks hun kleding en gepigmenteerde huid in de poolstreken kunnen overleven omdat hun dagelijks voedsel voornamelijk uit vis (dé bron van vitamine D) bestaat.

Over de bewering dat ‘die vrouwen’ eenzijdig voedsel nuttigen, zou ik geen uitspraak willen doen. Hoeveel onderzoek is daarover bekend en wie zijn ‘die vrouwen’? Wel is bekend dat door het frequent vóórkomen van lactasedeficiëntie bij migranten het zuivelgebruik gering is.

Over de relatie tussen diabetes en vitamine D zal nog veel gezegd worden. Mogelijk speelt een tekort aan vitamine D een rol bij het ontstaan van diabetes mellitus type 1.4 Het vóórkomen van diabetes mellitus type 2 bij veel Marokkanen berust mogelijk op een genetische predispositie en op de bekende uitlokkende factoren als overgewicht en gebrek aan beweging (door hypovitaminose-D-myopathie?).

De laatste vraag van collega De Koning kan ik kort beantwoorden: 2 maanden na de behandeling met vitamine D werkte de beschreven patiënte weer.