Samenvatting
- Patiënten die een acuut hartinfarct hebben overleefd en die de huidige optimale therapie (antithrombotica, statinen, β-blokkers) gebruiken, hebben 10-20 kans op sterfte, (re)infarct en beroerte binnen 1 jaar.
- Een mogelijke verklaring hiervoor is de toegenomen activiteit en aanmaak van trombine gedurende tenminste 6 maanden vanaf de cardiovasculaire gebeurtenis die voorafging aan de preventieve therapie.
- Acetylsalicylzuur en clopidogrel hebben geen invloed op de activatie door trombine van de bloedplaatjesaggregatie en de stollingscascade. Het additionele gebruik van cumarinederivaten zou de kans op een recidieftrombose kunnen verminderen en zo de prognose verbeteren.
- Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw zijn verscheidene gerandomiseerde studies uitgevoerd naar de klinische waarde van cumarinederivaten, al of niet in combinatie met acetylsalicylzuur, bij patiënten die een hartinfarct hadden gehad. De conclusies waren niet eenduidig.
- Indien de ‘international normalized ratio’ (INR) langdurig > 2 bleef, middels frequente controles en adequate dosisaanpassing, was de kans op sterfte, recidiefmyocardinfarct of beroerte 30-50 lager dan bij gebruik van alleen acetylsalicylzuur. Het bloedingsrisico was 2-4 maal verhoogd, maar er waren geen levensbedreigende bloedingen.
- Mede met het oog op recente ontwikkelingen op het gebied van antistollingsmedicatie, waarbij controle via de trombosedienst overbodig lijkt te gaan worden, is het van belang patiënten te selecteren die het meeste baat hebben bij een gecombineerd antitrombotisch beleid.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:65-71
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oostburg, januari 2005,
De figuur van de stollingscascade in het artikel van Waskowsky et al. (2005:65-71) is prachtig. Maar dat neemt niet weg dat ik hun betoog niet kan volgen. Zij menen op grond van de literatuur dat het nuttig kan zijn om cumarinederivaten aan het gebruikelijke acetylsalicylzuur toe te voegen.
Zij vatten de literatuur samen in een tabel. Onderaan staat de meta-analyse van Anand et al. uit 2003. Het betreft een analyse naar het voorkómen van alle relevante onderzoeksuitkomsten (overlijden, hartinfarct of beroerte). Als ik het goed begrijp, bereikte 15,9% van de patiënten met een streefwaarde van de ‘international normalized ratio’ (INR) groter dan 2,0 de onderzoeksuitkomst, tegenover 17,6% van de patiënten die alleen met acetylsalicylzuur behandeld werden. Dit is een verschil van 1,7%.
De auteurs menen toch niet dat dit kleine verschil reden is om patiënten bloot te stellen aan de risico’s van extra bloedingen door cumarinederivaten te combineren met acetylsalicylzuur?
(Geen onderwerp)
Nijmegen, januari 2005,
Collega Hoefnagels wijst terecht op het belangrijke evenwicht tussen de voordelen en de risico’s van het gecombineerde gebruik van cumarinederivaten en acetylsalicylzuur enerzijds en het gebruik van acetylsalicylzuur alléén anderzijds bij de bescherming van patiënten na een hartinfarct. In de aangehaalde meta-analyse komt naar voren, dat voor elk voorkomen geval van sterfte, hartinfarct of beroerte er één ernstige bloeding extra ontstaat.1 Op zich lijken derhalve de voordelen van combinatietherapie weg te vallen tegen de nadelen. Hier staat evenwel tegenover dat dood, recidiefhartinfarct en beroerte onomkeerbare complicaties na het hartinfarct zijn, terwijl een ernstige bloeding over het algemeen goed te behandelen is. Tevens kan een nauwkeurige controle van de INR na het hartinfarct het aantal bloedingscomplicaties in belangrijke mate terugbrengen, terwijl de effectiviteit van de behandeling intact blijft.2 3
Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulants in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003;41(4 Suppl S):62S-9S.
Azar AJ, Cannegieter SC, Deckers JW, Briët E, Bergen PF van, Jonker JJ, et al. Optimal intensity of oral anticoagulant therapy after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996;27:1349-55.
The Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) Investigators. Effects of long-term, moderate-intensity oral anticoagulation in addition to aspirin in unstable angina. J Am Coll Cardiol 2001;37:475-84.