Tromboseprofylaxe bij cerebrovasculaire aandoeningen: de hoeksteen blijft acetylsalicylzuur

Utrecht, maart 2008,

In zijn heldere commentaar concludeert collega Levi (2008:423-5): ‘Dipyridamol biedt in combinatie met acetylsalicylzuur een iets effectievere secundaire bescherming tegen het optreden van een herseninfarct, maar de absolute winst is bescheiden.’ Op een eerder punt in de tekst kenschetst hij het effect van deze combinatiebehandeling voor de hoofduitkomstmaat (een combinatie van vasculaire sterfte, hartinfarct, beroerte en ernstige bloeding) in vergelijking met acetylsalicylzuur slechts als ‘een licht voordeel’ bij een hazardratio van 0,80 (95%-BI: 0,66-0,98).1 Verder meent Levi dat het voordeel van de combinatiebehandeling ‘in absolute zin bescheiden’ is. Wij denken dat met deze beschrijvingen de bevindingen in het eerste deel van de ESPRIT-trial geen recht wordt gedaan.

Waarschijnlijk is de visie van Levi dat acetylsalicylzuur de hoeksteen blijft voor tromboseprofylaxe bij cerebrale ischemie van arteriële oorsprong, vooral gebaseerd op de analysen van de Antithrombotic Trialists’ Collaboration, die een afname van het risico op vasculaire complicaties beschrijft van ongeveer 20%.2 Voor patiënten die cerebrale ischemie van arteriële oorsprong hebben doorgemaakt, is deze afname echter kleiner,3 en daarom is de noodzaak des te groter om ter bescherming van hen iets ‘sterkers’ te zoeken.

In de tabel hebben wij van een aantal medicamenteuze behandelingen aangegeven wat het aantal patiënten is dat per jaar moet worden behandeld om één vasculaire complicatie te voorkomen (‘number needed to treat’).1 3-5 Dat aantal is het kleinst voor de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol versus acetylsalicylzuur alleen. Critici zullen wellicht tegenwerpen: ‘Maar die combinatiebehandeling is ook duurder.’ Het is waar dat de directe kosten van de medicatie hoger zijn, maar het kost de maatschappij veel geld wanneer beroerten niet worden voorkomen; daarom oordeelde het Engelse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) reeds vóór de publicatie van de ESPRIT-resultaten dat de combinatiebehandeling kosteneffectiever was dan de behandeling met acetylsalicylzuur alleen.6 Zeer recent heeft ook de American Heart Association de richtlijnen voor secundaire preventie na cerebrale ischemie van arteriële oorsprong aangepast.7 In die richtlijnen staat nu dat aan de combinatiebehandeling met acetylsalicylzuur en dipyridamol de voorkeur wordt gegeven boven behandeling met acetylsalicylzuur alleen; ook wordt het gebruik van een statine aanbevolen. De opstellers van deze gezaghebbende richtlijnen nemen dus duidelijk een ander standpunt in dan collega Levi.

Amsterdam, april 2008,

Collega’s Algra et al. geven een waardevolle aanvulling op mijn commentaar. Ik wil graag benadrukken dat kostenoverwegingen geen rol hebben gespeeld bij mijn opmerkingen. Wel blijft het verbazingwekkend dat er na meer dan 20 negatieve trials met dipyridamol plotseling een kentering is gekomen: na één trial met positieve uitkomsten – de overigens uitstekend opgezette en voortreffelijk uitgevoerde ESPRIT-studie – besluit de hele wereld ineens dat nu het ultieme bewijs geleverd is en dat alle patiënten na een doorgemaakt herseninfarct zowel acetylsalicylzuur als dipyridamol moeten krijgen. Hoe dan ook, de bewijsvoering van Algra et al. dat er mogelijk een voordeel is van de combinatie dipyridamol en acetylsalicylzuur versus acetylsalicylzuur alleen is valide. Het daarbij berekende ‘number needed to treat’ van 100 illustreert alleen maar mijn stelling dat de absolute winst daarbij echter beperkt is.