Chronisch hartfalen en depressie: beperkingen van specialisme-specifieke multidisciplinaire richtlijnen

Amsterdam, december 2004,

Met instemming las ik het commentaar van Huyse et al. over beperkingen van specialisme-specifieke multidisciplinaire richtlijnen zoals die over chronisch hartfalen en depressie (2004:2312-4). Hun idee om meer aandacht te besteden aan dwarsverbanden tussen kwalen zoals die tussen depressie en hartfalen ondersteun ik als huisarts van harte. Deze relatie is bovendien in de multidisciplinaire richtlijncommissie ‘Stemmingsstoornissen’ niet aan bod geweest, dus het lijkt mij een zinvolle aanvulling. De evidence over de behandelbaarheid van depressie bij patiënten met hartfalen zou zeker in een deugdelijk systematisch literatuuroverzicht op een rijtje moeten worden gezet. Dat lijkt mij ook van belang bij de toekomstige herziening van de NHG-standaard ‘Depressieve stoornis’.1 De Nederlandse richtlijncommissies ontbreekt het nu echter aan middelen, dus ik betwijfel of hier veel van terechtkomt. De relatie van depressie en andere (cardiovasculaire) comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, verdient dan bovendien ook bespreking.

Hulde voor hun boodschap dus, maar hun reactie op de richtlijn ‘Stemmingsstoornissen’ is mogelijk wat prematuur. Huyse et al. refereren aan een product waarvan de reikwijdte nog niet duidelijk is. De richtlijn is door een aantal deelnemende verenigingen zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap en een patiëntenvereniging nog niet geaccepteerd en het is zelfs de vraag of dat gaat gebeuren. Hun bezwaren zijn vooral van procedurele aard; ze hangen samen met een gepercipieerd ontbreken van een zodanige regie dat aan een multidisciplinair karakter recht wordt gedaan.

Huyse et al. kozen dus voor een wat ongelukkig geformuleerde, maar mogelijk wel terechte subtitel voor hun stuk (‘beperkingen van specialisme-specifieke multidisciplinaire richtlijnen’). De voorgestelde richtlijn ‘Stemmingsstoornissen’ is vooral specialisme-specifiek, maar lijkt voorlopig onvoldoende multidisciplinair. Het is dus een richtlijn voor gebruik in de psychiatrie. Dat maakt hun aanvulling over hartfalen niet minder waardevol.

Groningen, januari 2005,

Collega Van Marwijk noemt de subtitel van ons artikel wat ongelukkig geformuleerd, maar mogelijk wel terecht. Deze kwalificatie betreft het gegeven dat in beide richtlijnen wordt gesuggereerd dat de richtlijn het behandeltraject voor een stoornis dekt, terwijl geen aandacht wordt besteed aan specifieke comorbiditeit met directe consequenties voor de in de richtlijn behandelde aandoening. Hoewel het terecht is dat Van Marwijk stelt dat de inhoud van het commentaar even valide blijft als de richtlijn ‘Stemmingsstoornissen’ door de andere wetenschappelijke verenigingen niet geaccepteerd zou worden, blijft uit zijn reactie onduidelijk wat de precieze bezwaren zijn. Fragmentatie van zorg en het over het hoofd zien van niet-specialisme-specifieke zaken behoren tot de grote problemen van de huidige geneeskunde.1 Dit speelt extra sterk voor de psychiatrie. Temeer daar depressie een volksziekte is die het zorgterrein van de geestelijke gezondheid ruim overstijgt, zou de psychiatrie zich hier extra van bewust moeten zijn.2

De trials naar de effecten van farmacologische en/of psychotherapeutische behandelingen van depressies bij patiënten met hartinfarcten hebben vooralsnog geen effecten op de cardiale morbiditeit of sterfte aangetoond.3 4 Wel worden effecten op de mate van depressiviteit en de kwaliteit van leven aangetoond. Dit is het meest uitgesproken het geval bij patiënten met recidiverende depressies.3 Dit is overigens een relevante groep, te weten ongeveer de helft van de patiënten met een depressie na een infarct. Nederlandse gegevens op dit gebied zijn op korte termijn uit de ‘Myocardinfarct en depressie-interventietrial’(MIND-IT)-studie te verwachten.

Tenslotte, dat het om een relevant probleem gaat, blijkt nog eens uit de recent gepubliceerde gegevens over de beginsituatie in een grote lopende multicentertrial in de VS bij patiënten met een depressie in engere zin. Om tot een voor de klinische praktijk zo representatief mogelijke steekproef van patiënten met een depressie te komen werden patiënten uit 19 eerstelijnspraktijken (‘primary care’) en 22 psychiatrische praktijken gerekruteerd. Bij de helft (52,8; 95%-BI: 50,3-55,3) werd relevante somatische comorbiditeit vastgesteld.5