Morbide adipositas: risicofactor voor obstetrische complicaties

Groningen, november 2004,

Met interesse lazen wij de klinische les van collegae Poots et al. over morbide adipositas als risicofactor voor obstetrische complicaties (2004:2253-6). Een belangwekkend onderwerp, omdat hulpverleners in de obstetrie in toenemende mate zwangeren met (ernstig) overgewicht zien. In het artikel wordt aan de hand van twee casussen uitgewerkt hoe adipositas kan leiden tot complicaties bij moeder en/of kind tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed. Auteurs geven enkele nuttige adviezen om het risico op het optreden van deze complicaties te verkleinen.

De twee casussen riepen bij ons echter vele vragen op. Betreft het complicaties die opgetreden zijn ten gevolge van de morbide adipositas of gaat het om dubieuze beslissingen van de behandelaars?

De eerste casus, betreffende een primigravida, wordt bijzonder vanaf het moment dat er besloten wordt een vacuümextractie te verrichten vanaf het tweede vlak van Hodge. Het wordt in het geheel niet duidelijk waarom deze beslissing, na 45 min persen, werd genomen en of en hoe deze beslissing samenhangt met de morbide adipositas van de moeder. Hoe diep was het hoofd ingedaald bij het begin van het persen? Was er stagnatie van de indaling? Werd er goed geperst? Waarom al na 45 min vacuümextractie? Was er foetale nood? En waarom werd niet direct gekozen voor een secundaire sectio caesarea?

In de tweede casus wordt amniotomie verricht, omdat uitwendige registratie van de foetale harttonen niet mogelijk was. Was er een indicatie voor continue bewaking van de foetale harttonen? Als er dan meconiumhoudend vruchtwater wordt gevonden, is er volgens de auteurs een aanwijzing voor foetale nood. Hoe was het cardiotocogram (CTG)? Er wordt tot tweemaal toe tevergeefs geprobeerd capillair bloed van de foetus af te nemen voor bloedonderzoek. Uiteindelijk wordt de diagnose ‘foetale nood’ blijkbaar verworpen, of niet? Dan is er niet-vorderen van de ontsluiting bij 8 cm en wordt besloten tot een secundaire sectio caesarea. Hoe was de weeënactiviteit? Is er nog bijgestimuleerd? Het merkwaardigste moment in deze casus treedt echter bijna 2 uur later op. Er wordt besloten nog eens te toucheren en er is dan volledige ontsluiting met indaling van het caput op het derde vlak van Hodge. Blijkbaar is de vaststelling van stagneren van de baring bij 8 cm, als indicatie voor de secundaire sectio caesarea, niet juist geweest en gaat de patiënte misschien toch nog, zoals zij al twee keer eerder deed, gewoon vaginaal bevallen. Op dat moment wordt echter besloten een primaire vacuümextractie te verrichten. De overwegingen hierbij worden wederom niet duidelijk gemaakt. Waren deze soms: ‘wij zijn toch al op de operatiekamer, dus we moeten iets doen’?

Het overzicht aan het einde van de les en de gegeven adviezen zijn duidelijk en nuttig. Wij blijven echter zitten met vele vragen over het beleid dat in deze twee casussen is gevoerd. De hamvraag blijft of de complicaties zijn opgetreden als gevolg van de morbide adipositas van de moeders of door ‘substandaard’ obstetrische zorg.

Rotterdam, december 2004,

De collegae Stekelenburg en Holm stellen vragen over de relatie tussen de uitkomst van de twee beschreven baringen en de morbide adipositas van de betreffende patiënten. Het gaat hier om een eerlijke, waarheidsgetrouwe weergave van twee casussen in de afgelopen 5 jaar in twee ziekenhuizen waarbij complicaties optraden, die in principe bij iedere partus kunnen voorkomen. Zoals duidelijk door ons in de tekst geschetst, zijn de afwegingen in het te voeren beleid des te moeilijker en komen dit soort complicaties vaker voor bij patiënten met morbide adipositas. Dit maakt de kans op meerdere complicaties tijdens een partus uiteraard groter. Juist daarom zijn de casussen ons inziens zo leerzaam.

In de eerste casus wordt een vacuümextractie verricht vanaf het tweede vlak van Hodge, uiteindelijk meer dan een uur na het starten met persen na aankomst op de operatiekamer. Stekelenburg en Holm vragen zich terecht af waarom er werd besloten tot een kunstverlossing in plaats van een sectio caesarea. Zoals duidelijk in het artikel is weergegeven, is bij deze beslissing uiteraard de extreme adipositas – en de hieraan gerelateerde sterk verhoogde kans op operatieve morbiditeit en sterfte – van patiënte doorslaggevend geweest.

Bij de tweede casus was uitwendige registratie van de foetale harttonen niet mogelijk en er werd daarom lege artis overgegaan op inwendige registratie van de harttonen met een schedelelektrode. Het microbloedonderzoek was uiteraard geïndiceerd vanwege een suboptimaal CTG. Er werd vervolgens besloten een sectio caesarea te verrichten wegens vermoede foetale nood (de foetale conditie was niet te objectiveren wegens het falen van het microbloedonderzoek) en een niet-vorderende ontsluiting. Wij achten het juist van zorgvuldigheid en goede zorg getuigen dat 2 uur na het laatste vaginale toucher (een vertraging veroorzaakt door de adipositas), alvorens de sectio caesarea te gaan verrichten, er toch voor de zekerheid nogmaals werd getoucheerd. In de keuze voor de vervolgens verrichte kunstverlossing werden dezelfde afwegingen gemaakt als bij de eerste casus.

Ook Stekelenburg en Holm weten dat een suboptimale maternale en kinderlijke uitkomst van een baring niet altijd direct gerelateerd zijn aan het gevoerde verloskundige beleid. In de beschreven casussen is weloverwogen telkens een volgende beslissing in het baringsproces genomen. Andere beslissingen hadden andere complicaties tot gevolg kunnen hebben. Het optreden van ernstige complicaties is nu eenmaal per definitie niet altijd te voorkomen, maar inherent aan ons medisch verloskundig handelen. Het doel van onze klinische les was juist bij te dragen aan de afwegingen die moeten worden gemaakt bij verloskundige beleidsbeslissingen in deze hoogrisicopopulatie.