Acupunctuur bij de profylactische behandeling van migraine; voorlopig geen bewijs van effectiviteit

Bosch en Duin, november 2004,

Naar aanleiding van het commentaar van Schoonman et al. (2004:2165-6) over acupunctuur bij migraine willen wij erop wijzen dat de conclusie van de betreffende Cochrane Review was dat klinische studies de waarde van acupunctuur bij hoofdpijn ondersteunen. En dat er een grote studie opgezet zou moeten worden waarin effectiviteit en kosteneffectiviteit geanalyseerd worden onder ‘real life’-condities.1 Bij reanalyse van recente studies waarbij gecorrigeerd is voor de ernst van de hoofdpijn bleek de effectiviteit van acupunctuur nog duidelijker.2

Op de oproep van de Cochrane-groep hebben Vickers et al. in het British Medical Journal (BMJ) gereageerd met de opzet van hun pragmatische, gecontroleerde studie.3 Deze studie moet dus ook in de context geplaatst worden van de voorafgaande studies. Schoonman et al. wijzen op het ontbreken van een valide controlegroep en suggereren een ‘fop-acupunctuurarm’ of een actieve controle door bijvoorbeeld toediening van propranolol. Alle patiënten waren onder toezicht van huisartsen, en als wij mogen aannemen dat die dezelfde algemene standaarden volgen, dan is propranolol de eerste keus als profylaxe bij meer dan 2 hoofdpijnaanvallen per maand, een inclusiecriterium van de studie. Ondanks de medicamenteuze behandeling van de huisarts bleef het merendeel van de patiënten hoofdpijn houden. De studie was opgezet om te analyseren in hoeverre acupunctuur hoofdpijn nog extra kon verminderen en of dit effect 1 jaar later nog te meten was. Na een behandeling van 3 maanden was dat ook het geval, sterker nog, het acupunctuureffect was statistisch significant toegenomen.

Het argument van Schoonman et al. dat de patiënten in de controlegroep (geen acupunctuur) teleurgesteld waren niet behandeld te worden met acupunctuur, is niet relevant. De patiënt heeft altijd de keuze niet aan de studie mee te doen en elders een acupunctuurbehandeling te ondergaan. Ook de minimale verbetering van de controlegroep van 15% was te verwachten: wanneer die eenmaal is ingesteld op medicatie, zal er geen grote spontane verbetering plaatsvinden.

Het argument dat de gebruikte schaal niet gevalideerd is omdat in plaats van een 4-puntsschaal een 6-puntsschaal is toegepast, werd al door de auteurs weerlegd op goede methodologische gronden.3

Schoonman et al. vragen zich af wat de klinische relevantie is van de bevindingen. De auteurs van de migrainestudie merken in het BMJ al terecht op dat zij die beoordeling graag aan de patiënt overlaten.3 Belangrijker nog is het feit dat er 22 dagen minder hoofdpijn per jaar was in de acupunctuurgroep. Ook in recente besprekingen van deze studie wordt dit een robuust effect genoemd.4

Kijken wij naar de tweede oproep van de Cochrane-groep, om een kosten-batenanalyse uit te voeren naar effecten van acupunctuur bij migraine, dan zijn de onderzoekers ook hierin geslaagd. Uit de tweede studie blijkt dat acupunctuur na een jaar ongeveer de helft goedkoper is dan een migrainemiddel als sumatriptan, uitgedrukt in QALY’s (‘quality-adjusted life years’).5 Indirecte kosten, zoals ziekteverzuimdagen, productiviteitsverlies door hoofdpijn en dergelijke werden in deze studie zelfs niet berekend. De kosten van acupunctuur zijn minder dan 15.000 euro per gewonnen QALY.4 Daarmee is de behandeling goedkoop te noemen.

Leiden, november 2004,

In de reactie van collega’s Kopsky en Keppel Hesselink staan enkele storende onvolkomenheden.

Zo stellen zij ten onrechte dat uit het Cochrane-acupunctuuroverzicht geconcludeerd kan worden dat acupunctuur effectief is in de behandeling van migraine.1 De conclusie van het overzicht luidt namelijk letterlijk: ‘door de klinische heterogeniteit en de slechte methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies, kunnen niet zonder meer aanbevelingen voor de klinische praktijk worden opgesteld’ en iets verder: ‘Grotere trials met fop-acupunctuur zijn nodig ter bevestiging (of verwerping) van de beschikbare aanwijzingen dat de effecten van acupunctuur bij hoofdpijnlijders specifiek zijn.’

Kopsky en Keppel Hesselink suggereren ook dat alle patiënten in de trial met propranolol behandeld werden. Hierover staat echter niets vermeld in het artikel en het toeschrijven van een lage placeborespons van 15% aan de reeds bestaande profylactische behandeling met propranolol is speculatief.

Kopsky en Keppel Hesselink noemen het feit dat de acupunctuurgroep 22 hoofdpijndagen minder had een robuust effect. Wellicht is het goed te beseffen dat hiermee bedoeld werden 22 dagen waarop patiënten gedurende enige tijd van de dag enige mate van hoofdpijn hadden. Dit kan dus ook betekenen geringe hoofdpijn gedurende 1 uur. Gezien de gemiddeld geringe ernst en korte duur van de hoofdpijn op een dag met hoofdpijn bij de patiënten in de studie van Vickers et al. is er weinig reden om de robuustheid van het effect te benadrukken.2 De QALY-berekening gaat uit van hele dagen met invaliderende hoofdpijn en dat is bij deze patiënten niet het geval.

Wij herhalen dat de primaire uitkomstmaat van de studie (de hoofdpijnindex) een reductie van slechts 3,3% liet zien, en dat is geen indrukwekkend effect. Dit komt ook overeen met de resultaten van een recent gepresenteerde grote Duitse studie (V.Pfaffenrath, schriftelijke mededeling, 2004), waarin acupunctuur gerandomiseerd vergeleken werd met een fop-acupunctuurbehandeling (‘sham’-procedure). Er bleek geen verschil in effectiviteit te bestaan.