Ziek door het werk of een te hard werkende schildklier?

Amsterdam, november 2004,

De twee door Van Linge et al. beschreven ziektegeschiedenissen (2004:2157-60) illustreren dat het gewenst is patiënten met psychische problemen ook goed lichamelijk te screenen; in de GGZ is dit niet gebruikelijk, in de verslavingszorg wel. Sedativagebruik bij niet-herkende hyperthyreoïdie komt vaker voor. In het stadium waarin de aandoening nog niet herkend is, zijn er bij deze en andere sluipend beginnende dan wel cyclisch en later progressief verlopende ziekten een ongunstige interactie met de omgeving en een verslechtering van functioneren, mede door het zich onbegrepen voelen in als zeer reëel beleefde klachten. Na instelling op de juiste behandeling zijn die problemen niet altijd zomaar opgelost. Bij hyperthyreoïdie kunnen psychische klachten bovendien irreversibel zijn. Trauma, stress, ingrijpende gebeurtenissen en zwangerschap kunnen terugval luxeren.

Beide beschreven patiënten komen als vóór de ziekte gemotiveerde serieuze werkneemsters over. Zij kregen een ziekte die bij vrouwen nu eenmaal meer voorkomt.

Knepper komt in zijn commentaar (2004:2160-1) met de hypothese dat bij beide patiënten psychosociale dan wel persoonlijke problemen een minstens even grote rol speelden als de ziekte, en hanteert die hypothese even later als belangrijkste verklaring voor het moeizame vervolgtraject. Echter, beide patiënten kwamen weer geheel aan het werk. De diagnose ‘hyperthyreoïdie’ zou als deus ex machina en kapstok voor verzuim gebruikt zijn, evenals verderop ‘alle denkbare diagnosen’ genoemd worden als legitimatie van de volle wachtkamers van verzekeringsartsen. Die worden zo belemmerd om gesprekken te voeren waarin klachten en beperkingen tot sociale en persoonlijke problemen worden teruggevoerd.

Knepper generaliseert verder dat geheugen- en concentratiestoornissen bij doorvragen als normaal, bij iedereen voorkomend, te interpreteren zijn. Ook die kunnen bij hyperthyreoïdie en andere sluipende ziekten aspecifieke presenterende klachten zijn, of op niet-aangeboren hersenaandoeningen wijzen. Bij de beschreven patiënten werd dit niet apart vermeld.

De zelfperceptie van patiënten in het niet-herkende stadium van vele ziekten blijkt vaak achteraf juist, soms pas na jaren. Ontwikkeling, diagnostiek en behandeling van sluipende, zich aspecifiek presenterende ziekten houden zich niet aan de in de Wet Poortwachter voorgeschreven termijnen. Daarbinnen zijn niet altijd een sluitende verklaring en het enige juiste langetermijnbeleid te vinden. Men moet bereid zijn mening en beleid te herzien.

Nijmegen, november 2004,

Wij danken collega Dikkenberg voor zijn reactie waarin hij de strekking van onze klinische les bondig samenvat: denk bij psychische klachten, die ogenschijnlijk te verklaren zijn uit privé-problemen of werkgebonden problematiek, toch steeds aan een organische oorzaak zoals een schildklierstoornis. Overleg bij twijfel of een geprotraheerd beloop tijdig met de huisarts of specialist over een juiste aanpak. Dit sluit ook aan bij twee onderwerpen die de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) hoog in het vaandel heeft staan, namelijk werken volgens de richtlijn (in dit geval die voor psychische klachten) en Arbo-curatieve samenwerking.

Dikkenberg zet, evenals wij doen, een vraagteken bij de wijze waarop collega Knepper veronderstelt dat de besproken patiënten in feite thuis bleven vanwege ‘gemedicaliseerde, normale menselijke tekortkomingen’ zoals relatieproblemen of conflicten met collega's en bij diens suggestie dat hun ziekteverzuim ten onrechte is toegeschreven aan hyperthyreoïdie. In dit soort casussen is er doorgaans geen psychosociale verklaring (waarbij verzuim ongeoorloofd is) dan wel een somatische verklaring (waarin ziekteverzuim wel zou kunnen worden toegestaan). Dikkenberg wijst er terecht op dat er een wisselwerking kan zijn; de ziekte kan van invloed zijn op het gedrag, waardoor de patiënt bijvoorbeeld sneller betrokken raakt bij misverstanden en conflicten of slechter gaat functioneren. Het feit dat bij patiënt A een depressie en bij patiënt B een burn-out vastgesteld werd, al of niet in relatie met de hyperthyreoïdie, maakt beide casussen alleen maar complexer.

Zoals ook Dikkenberg aangeeft, kunnen psychische klachten na behandeling van hyperthyreoïdie nog lange tijd bestaan of zelfs irreversibel zijn. Hoewel de klachten bij de meeste patiënten verdwijnen na behandeling, kunnen wij in dat geval niet varen op laboratoriumwaarden, maar moeten wij bij het bepalen van de mogelijkheden of de beperkingen afgaan op wat de patiënt ons vertelt. Bedrijfsartsen ontwikkelen – net als hun collegae in de curatieve sector – een vaardigheid in het beoordelen en het wegen van subjectieve klachten. In de context van het arbeidsgeneeskundig spreekuur kan hier gemakkelijker rekening mee worden gehouden dan in geval van een Wet Arbeidsongeschiktheid(WAO)-keuring door de verzekeringsarts, het werkterrein van Knepper.

Het gezamenlijke doel van patiënt, huisarts, bedrijfsarts en specialist is het diagnosticeren van de ziekte, deze behandelen en vervolgens de patiënt weer (laten) reïntegreren in het werk. Dat doel werd bij beide werknemers uiteindelijk bereikt. Bij beiden is het herstel bestendig gebleken, beiden hoeven geen beroep te doen op de WAO.

Laren (gld), november 2004,

Beide patiënten kwamen inderdaad weer helemaal aan het werk. In de praktijk van alledag wil dat wel eens anders zijn. En dan ontstaat een netelig dilemma wanneer de alsmaar voortdurende arbeidsongeschiktheid in feite niet gedragen wordt door een gedegen beoordeling. De verzuimende werknemers verliezen intussen hun motivatie, discipline, conditie, kennis en ervaring; hun terugkeer naar het arbeidsproces wordt steeds moeilijker, en hun behoefte deze situatie medisch te legitimeren steeds groter. Een tijdige probleemanalyse en kritische beoordeling, zoals de Wet Poortwachter voorschrijft, kunnen dat voorkomen. Dat vereist een flinke inzet van de bedrijfsarts vanwege het wijdverspreide misverstand dat klachten, ziekte en recht op uitkering synoniem zijn. In zeldzame uitzonderingen kan inderdaad later een ernstige ziekte manifest worden. Maar dat impliceert nog steeds niet dat de beoordeling onjuist was. Talloze werknemers gaan immers dagelijks naar hun werk met een ernstige ziekte. Bovendien kent de sociale wetgeving diverse mogelijkheden om eventuele foutieve beoordelingen te repareren. Het individuele belang is goed beschermd, het collectieve veel minder. Echter, daar maken artsen zich minder druk over.

Nijmegen, november 2004,

Collega Knepper legt in zijn commentaar (2004:2160-1) op het artikel van Van Linge et al. (2004:2157-60) de vinger op een aantal zere plekken. Van Linge et al. beschrijven twee patiënten met hyperthyreoïdie en langdurig ziekteverzuim. Knepper stelt dat de intern-geneeskundige kwaal weliswaar aanwezig is, maar geen dekkende verklaring biedt voor de bedrijfsgeneeskundige problematiek. Hij stelt zelfs dat de bedrijfsarts voor arbeidsongeschiktheid laat doorgaan wat slechts een verminderd welbevinden is van de vermeende patiënt. Knepper heeft naar mijn mening gelijk.

Terecht roept hij ons op tot een meer confronterende benadering. Bedrijfsartsen kunnen dat echter niet alleen. Ziektegedrag en (para-/quasi-)medische consumptie worden door ons allen in stand gehouden als kanaal voor onwelbevinden. Paramedici en quasi-geneeskundigen staan al klaar bij de deur van de Arbo-dienst om de patiënt op te vangen na het confronterende consult bij de bedrijfsarts. En ook zijn er huisartsen die zich soms te begripvol opstellen.

Voor de lezerskring van dit tijdschrift (en voor de begroting van de volksgezondheid) is een andere ‘bypass’ voor verminderd welbevinden echter veel belangrijker. Verminderd welbevinden kan zich uiten als vage klachten, zoals Van Linge et al. beschrijven, en leent zich dan nog relatief gemakkelijk voor confrontatie, zoals Knepper aantoont. Maar dit verminderde welbevinden drukt aanzienlijk op de begroting van de gezondheidszorg als het de gedaante aanneemt van een medisch beeld (pijn, goed omschreven in lokalisatie en aard; vermoeidheid: te moe om een kopje op te tillen; hartkloppingen). Eerstelijnsartsen, huisartsen en bedrijfsartsen, moeten kiezen. Zij leggen zich neer bij de situatie, al dan niet onder de paraplu van een ‘diagnose’ (fibromyalgie, RSI), of doen een poging om de confrontatie aan te gaan. Medisch specialisten mogen volstaan met het ‘op mijn terrein geen afwijkingen’. In het licht van de discussie over de kosten van de gezondheidszorg is het echter maatschappelijk niet verantwoord om het hierbij te laten. Het is niet meer van deze tijd om beleidsmakers te laten tobben met plannen om de kosten onder controle te krijgen, terwijl wij zelf veel medische consumptie toestaan omdat de confrontatie mislukt.

Dat de confrontatie mislukt, is overigens niet verwonderlijk. Artsen zijn opgeleid om diagnosen te stellen dan wel uit te sluiten. Dat na een serie uitsluitingen de confrontatie volgt, is in het curriculum niet opgenomen. Confrontatie is een vak apart, een agogisch vak. Niet bij iedere patiënt is deze aanpak mogelijk. En na de confrontatie begint het pas, want het probleem is niet opgelost. Pas als het artsen lukt om inzicht te verschaffen in hun eigen rol in de bestedingen in de gezondheidszorg, zal het mogelijk worden om een constructieve rol te spelen in de kostendiscussie. Confrontatie is een taak van de eerste lijn. Huisartsen en bedrijfsartsen moeten hierin samen optrekken. Steun van de tweede lijn is echter onontbeerlijk.

(gld), november 2004,

In tijden van schaarste en wachtlijsten is het inderdaad verbazingwekkend hoeveel moeite en kosten de curatieve gezondheidszorg zich kan veroorloven om mensen met nietszeggende diagnostische etiketten de deur uit te sturen. Het schijnbare gemak waarmee dat gebeurt, staat in contrast tot de distantie die de curatieve zorg achter de ‘scheiding van behandeling en controle’ kan bewaren tot de maatschappelijke consequenties. Het zou een stuk schelen wanneer bedrijfs- en verzekeringsartsen in hun spreekkamers geen discussies meer zouden hoeven voeren over de ‘erkenning’ van modediagnosen, maar gewoon met mensen over hun problemen om te functioneren en de achtergronden daarvan zouden kunnen praten. Mogelijk komt het inderdaad pas zover wanneer de vraag naar de toegevoegde waarde van dit soort diagnostiek op tafel komt. Het is kennelijk ook voor veel behandelend artsen te moeilijk om tegen mensen te zeggen dat zij weliswaar klachten hebben, maar dat zij niet ziek zijn en het beste maar actief kunnen blijven. Het is een aardige suggestie om training in die vaardigheid voor alle artsen in het basiscurriculum op te nemen.