Langwerkende insulineanaloga: langzaam vooruit

Den Haag, september 2004,

Holleman en Hoekstra proberen de plaats van deze nieuwe insulinen aan te geven (2004:1668-9). Helaas wordt hierbij de nadruk gelegd op de tegenvallende resultaten wat betreft het HbA1c en niet op de verbetering van de kwaliteit van leven voor met name kinderen (en hun ouders) en volwassenen met type-1-diabetes. Hierbij noem ik in de eerste plaats de afname van het aantal nachtelijke hypoglykemieën, maar ook de veel stabielere nuchtere glucosewaarde. De meeste mensen met een goed ingestelde diabetes hebben met het huidige isofaan insuline een probleem met de nuchtere glucosewaarde. Deze is maar zelden adequaat in te stellen zonder een belangrijk aantal hypoglykemieën 's nachts. Ook moet ter voorkoming van een hypoglykemie 's nachts de glucosewaarde vóór het slapen 8 of hoger zijn. De kreet ‘met een acht veilig door de nacht’ is een veelgehoorde term in dit verband. De sterke fluctuatie en de meestal te hoge nuchtere glucosewaarde zijn niet alleen een frustratie voor de patiënt die graag goed gereguleerd wil zijn, maar zorgt ook voor een slecht begin van de dag. Het is niet voor niets dat mensen met een continue subcutane insulinepomp, bij wie de nuchtere glucosewaarde wel goed gereguleerd kan worden door variatie in de basale insulineafgifte, met name melden dat zij 's morgens zoveel fitter zijn dan tevoren. Deze zelfde reactie krijg ik van mensen met type-1-diabetes die op een langwerkend insulineanaloog zijn overgezet. Ook de al genoemde afname van het aantal nachtelijke hypoglykemieën geeft een grote verbetering van de kwaliteit van leven.

Ik ben het niet met Holleman en Hoekstra eens dat met de komst van de kortwerkende insulineanaloga pas goed duidelijk werd dat isofaan insuline onvoldoende 24-uursdekking geeft. Het eet- en leefpatroon van de mens is hier debet aan. Wat te adviseren aan iemand die 's morgens niet meer dan een cracker door de keel krijgt, rond 10 uur een boterham wil eten, om 13 uur luncht en vanwege lange reistijden pas 's avonds om 20 uur de warme maaltijd gebruikt en daarom om 17 uur nog wat fruit eet? En dat 3 dagen per week? Inderdaad, pomptherapie met een kortwerkend insulineanaloog zou dan de oplossing kunnen zijn. Echter, als een patiënt daar niet voor voelt, is er met een afwisseling van een kortwerkend analoog en de ‘oude’ kortwerkende insulinen nog best wat te bereiken.

De claim dat insuline glargine meer dan 24 uur werkt, is vreemd in het licht van de melding dat geen cumulatie optreedt. Hoe zou dat farmacologisch te verklaren moeten zijn? Dat insuline detemir 2 maal daags gegeven zou moeten worden, is niet mijn praktijkervaring. Natuurlijk hangt het bij type-1-diabetes vooral af van de dosering. Meestal is deze echter rond de 0,3 U/kg, bij mensen die geen eigen insulinesecretie meer hebben.

Ik ben van mening dat Holleman en Hoekstra een te negatieve voorstelling van zaken hebben gegeven. Mijns inziens mag iemand met type-1-diabetes de nieuwe, langwerkende insulineanaloga niet meer onthouden worden, waarbij ik, met beide producten werkend, geen voorkeur heb voor een van beide.

Amsterdam, september 2004,

Collega Geelhoed-Duijvestijn vindt dat wij een te negatieve voorstelling van zaken geven en put uit haar aanzienlijke klinische ervaring om dit te illustreren.

Ook wij hebben goede klinische ervaringen met de langwerkende insulineanaloga. Een wetenschappelijk commentaar is echter gericht op het naar beste vermogen objectief verzamelen van de feiten en dat hebben wij getracht in ons commentaar te doen.

Gegevens over de kwaliteit van leven zijn notoir moeilijk te meten en te interpreteren. Wij delen de perceptie van Geelhoed-Duijvestijn dat de kwaliteit van leven bij veel patiënten verbetert, maar kunnen dit niet bewijzen. Eveneens delen wij haar mening over de gunstige effecten van de langwerkende analoga op de nuchtere glucosewaarde, op de variabiliteit en op de (nachtelijke) hypoglykemiefrequentie, en deze mening komt in ons commentaar dan ook nadrukkelijk aan de orde.

Het feit dat insuline glargine langer dan 24 uur werkt, is niet in tegenspraak met het feit dat er geen cumulatie optreedt. Immers, cumulatie treedt vooral op wanneer er sprake is van een lange plasmahalfwaardetijd. De verlengde werking van glargine komt echter niet tot stand door een verlengde plasmahalfwaardetijd, maar door het lageafgifte-effect dat het subcutane insulinedepot heeft (de plasmahalfwaardetijd is voor glargine net als voor humaan insuline enkele minuten).

Wij onderschrijven de gedachte dat voor de meeste patiënten de dosis insuline detemir hoger is dan 0,3 U/kg, en dat daarmee eenmaal daags doseren tot de mogelijkheden behoort. Dat laat echter onverlet dat voorschrijvers zich bewust dienen te zijn van de variabelen die de werkingsduur van insuline beïnvloeden, in casu de dosis. Dat werkingsduur zelfs bij een vaste dosis geen absolute grootheid is, wordt aan de hand van individuele patiënten geïllustreerd in het artikel van Heise et al.1

Tenslotte onderstreept Geelhoed-Duijvestijn in haar betoog over de rol van het eet- en leefpatroon de belangrijkste kanttekening van ons commentaar: insulinetherapie is een kwestie van maatwerk. Zoals zij nog steeds een plaats ziet voor de conventionele kortwerkende insulinen, zo zien wij ook nog steeds een plaats voor isofaan insuline. Het gaat er natuurlijk niet om welke insuline de patiënt gebruikt, maar om hoe goed de patiënt ingesteld is. Wanneer dat lukt met behulp van isofaan insuline, dan is dat uit oogpunt van kosteneffectiviteit te prefereren.