Linezolid, een middel uit een nieuwe klasse van antibiotica

Groningen, september 2004,

Eén belangrijke indicatie is onderbelicht gebleven in het artikel van Kuijper et al. (2004:1577-81). Linezolid heeft een uitstekende werking tegen Mycobacterium tuberculosis en atypische mycobacteriën.1 2 Vooral voor infecties met multiresistente M. tuberculosis (MDR-TB) lijkt voor linezolid een beperkte, maar waardevolle indicatie te bestaan.3 4 MDR-TB is een ziekte met ernstige gevolgen voor de patiënt (vaak langdurige klinische opname) en de omgeving (ook risico op besmetting met een MDR-TB), en heeft grote financiële consequenties (de gemiddelde kosten van de behandeling bedragen $ 60.000,– per patiënt).5

In diverse preklinische studies is aangetoond dat linezolid bij resistente M. tuberculosis-stammen een zeer goede werking heeft en zelfs synergistisch kan werken met andere bekende tuberculostatica.3 4 Om de behandeling voor MDR-TB zo gunstig mogelijk te laten verlopen is het noodzakelijk dat, zodra er een sterk vermoeden is op het bestaan van MDR-TB of al duidelijk is dat er daadwerkelijk een MDR-TB is, gestart wordt met medicamenteuze therapie. Deze initiële therapie zal, om verdere uitbreiding van het resistentiepatroon te voorkomen, vaak bestaan uit een groot aantal tuberculostatica, dat bij het bekend worden van het definitieve gevoeligheidspatroon teruggebracht kan worden tot een combinatie van de best werkzame stoffen met de minste bijwerkingen.

De laatste twee jaar hebben wij op onze tuberculoseafdeling linezolid aan de initiële behandeling van MDR-TB (zonder aids) toegevoegd bij 12 patiënten. Bij 8 patiënten werd het gebruik van dit middel gestopt bij het bekend worden van het uiteindelijke resistentiepatroon, waarna de behandeling aangepast kon worden door over te gaan op andere middelen. Bij 4 patiënten moest met het middel eerder dan gewenst gestopt worden, drie keer vanwege een anemie, één keer wegens misselijkheid en braken. Of linezolid ook bijgedragen heeft aan het uiteindelijke resultaat van de behandeling in onze populatie patiënten met MDR-TB is niet aan te geven. Toekomstige klinische studies met linezolid zullen moeten uitmaken wat de exacte plaats wordt van dit middel in de behandeling van M. tuberculosis en atypische mycobacteriële infecties.

Leiden, oktober 2004,

Wij hebben ons bij de beschrijving van het toepassingsgebied van linezolid beperkt tot toepassingen waarnaar vergelijkende klinische studies zijn verricht. Voorzover ons bekend zijn dergelijke studies naar de behandeling van mycobacteriële infecties met linezolid niet verricht. Wij delen de mening van collega's Slebos en Van Altena dan ook niet als zij de behandeling van deze infecties tot het indicatiegebied van linezolid rekenen. Zoals zij stellen, heeft linezolid in vitro een goede activiteit tegen M. tuberculosis en tegen de overige mycobacteriën. In hoeverre deze bevindingen kunnen worden vertaald naar klinische effectiviteit bij de behandeling van infecties veroorzaakt door (multiresistente) M. tuberculosis, is vooralsnog niet bekend. Tevens is het de vraag in hoeverre de door het European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) vastgestelde waarden voor grampositieve bacteriën die ‘gevoelig’ en ‘resistent’ zijn voor linezolid, gebruikt kunnen worden voor langzaam, en deels intracellulair, groeiende mycobacteriën.

Het tweede punt van zorg is de te verwachten lange therapieduur. Vanwege (reversibele) myelosuppressie zal linezolid slechts onder stringente controle van het bloedbeeld langer dan 2 weken gebruikt kunnen worden. Slebos en Van Altena staakten het gebruik van linezolid bij 3 van de 12 patiënten in verband met het ontstaan van anemie. Inmiddels is bij langdurig gebruik van linezolid (langer dan 28 dagen) een aantal nieuwe bijwerkingen beschreven.1-3 Tot op heden zijn 21 patiënten gerapporteerd met, meestal irreversibele, polyneuropathie en bilaterale, langzaam reversibele, optische neuritis. De optische neuritis manifesteerde zich als stoornissen van de visus of het kleurenzien. Deze bijwerkingen gingen niet gepaard met myelosuppressie. Hoewel de exacte frequentie van deze bijwerkingen bij langdurig gebruik nog niet bekend is, wordt geschat dat dit ongeveer 1% zal zijn.3

Wij zijn van mening dat in uitzonderlijke situaties het gebruik van linezolid bij de behandeling van mycobacteriële infecties verdedigbaar is. Uiteindelijk zal klinisch onderzoek moeten uitwijzen welke plaats linezolid in de toekomst kan innemen bij de behandeling van infecties veroorzaakt door de verschillende mycobacteriële species. Aspecten van effectiviteit, resistentieontwikkeling, toxiciteit en kosten zullen hierbij meegewogen moeten worden.