Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een 76-jarige vrouw met een maagcarcinoom en hartklepvitia

Rotterdam, mei 2004,

Als chirurg vallen mij in de casus van Van den Born et al. (2004:931-6) twee zaken op. Allereerst zien wij het fenomeen dat een patiënt door alle partijen gezien is, men gezamenlijk besloten heeft patiënt te opereren en vervolgens dat de, op de operatiedag ingeschakelde, anesthesist kennelijk niet op de hoogte is en geen anesthesie wenst te geven, omdat hij het operatierisico te hoog acht. Doordat de anesthesist patiënte een operatierisico van 50% mededeelt, waarvoor overigens geen onderbouwing is, en er consternatie ontstaat omdat de ingreep wordt afgeblazen op de dag waarnaar patiënte zeer waarschijnlijk toegeleefd zal hebben, ziet zij, geschrokken, af van de operatie. Deze taferelen klinken chirurgen bekend in de oren en vinden dan ook regelmatig plaats in de Nederlandse ziekenhuizen. Dit is voor een chirurg, die een lastige of risicovolle ingreep voor zichzelf of, na overleg, voor een collega met meer specifieke expertise opzet, onbegrijpelijk. Het zou dan ook wenselijk zijn dat de bij de besluitvorming betrokken anesthesist dergelijke specifieke risicovolle ingrepen voor zichzelf dan wel, in goed overleg, voor een collega inplant.

Voorts vind ik het vreemd dat in het panel van commentatoren, die in dit artikel de besluitvorming rondom deze casus herevalueren, geen chirurg zit, terwijl het hier juist gaat om een beslissing over een chirurgische interventie. Wellicht waren dan de volgende zaken en overwegingen meegenomen. Om te beginnen wordt geen voorgeschiedenis gemeld, hetgeen van belang is voor het verder inschatten van het operatierisico, maar ook voor de eventuele chirurgie (er is bijvoorbeeld eerdere buikchirurgie verricht ). Voorts maakt het lichamelijk onderzoek geen melding van ascites of van een palpabele klier van Virchow, hetgeen de besluitvorming eveneens drastisch kan beïnvloeden. Over het diagnostisch traject van het maagcarcinoom wordt alleen gemeld dat de afwijking bij endoscopie in de kleine curvatuur zit, dat het om een matig gedifferentieerd carcinoom gaat en dat bij aanvullend onderzoek geen metastasen worden gevonden. Hierbij wordt een aantal zaken onderbelicht. Daar het hier gaat over het al dan niet verrichten van een in opzet curatieve resectie, is het voor het inschatten van het operatierisico van belang om te weten of de afwijking distaal in de maag zit (er is dan een distale maagresectie mogelijk), dan wel in het proximale of middelste derde gedeelte (met de mogelijkheid van een totale maagresectie).1 Voorts kan beschrijving van de wellicht verrichte CT van invloed op het beleid zijn. Zo zegt de beschrijving van maagwandverdikking iets over de mate van doorgroei door de maagwand en is het wel of niet vinden van ascites en vergrote lymfeklieren van belang. Daarnaast zou in deze moeilijke casus een endo-echo overwogen moeten worden, daar deze een betere accuratesse heeft voor bepaling van het T-stadium (86-92 versus 42-46%), alsmede het N-stadium (74-78 versus 48-51%) dan de CT-scan,2-4 en daarmee een betere inschatting geeft van de curatiekans bij chirurgische interventie. Met de huidige anesthesiologische technieken is het ‘operatierisico’ bij deze patiënte met name gebaseerd op het niet kunnen opvangen van plotselinge tensiedalingen ten gevolge van acuut bloedverlies dan wel nabloedingen. Het operatierisico wordt dan ook met name beïnvloed door de ervaring en weefselhandeling van de chirurg en de grootte van de resectie. Voorts zou operatie met nieuwe technische hulpmiddelen, zoals ultrasonore scharen, de kans op bloedverlies en nabloedingen kunnen verminderen.

Concluderend, een multidisciplinaire consequente aanpak van alle betrokkenen, zowel in de besluitvorming rond en de uitvoering van dergelijke lastige casuïstiek als bij de becommentariëring daarvan in dit tijdschrift, is van wezenlijk belang.

Purmerend, mei 2004,

Niet alleen weerspiegelt de casus van collega's Van den Born et al. (2004:931-6) fraai de klinische praktijk, waarbij een casus vrijwel nooit zomaar een medisch geval is, maar meestal meervoudige problematiek behelst, maar ook is er een medisch-ethisch dilemma dat mooi wordt uitgewerkt: in een team wordt besproken hoe de kansen zijn en er kunnen in uitzonderlijke gevallen – ook in een academisch centrum – misverstanden zijn tussen leden van een vakgroep (Anesthesie).

Resteert eigenlijk de vraag, waarom in het rijtje ervaren clinici naast – terecht – anesthesist en cardioloog, ook een oncoloog aan het woord komt, in plaats van een chirurg. Immers, juist bij deze aandoening is de toegevoegde waarde van een internist-oncoloog – buiten het teamwork – minimaal, terwijl de chirurg beter dan enig ander zou kunnen beoordelen of de ingreep kleiner kan worden, of juist niet, en zo samen met, speciaal, de anesthesioloog zou kunnen nagaan of de patiënte geopereerd kan en zal worden.

Rotterdam, mei 2004,

Collega's Van den Born et al. (2004:931-6) beschrijven de preoperatieve multidisciplinaire beslisboom van een 76-jarige vrouw met een maagcarcinoom en hartklepvitia. Hierbij vielen ons de argumenten van de cardioloog op. Bij deze patiënte zou sprake zijn van ‘een zo goed als asymptomatisch klepvitium’. De klachten waarmee patiënte zich presenteerde op de Spoedeisende Eerste Hulp (duizeligheid, zwart voor de ogen zien en progressieve dyspnée d'effort) kunnen zijn verergerd door de anemie als gevolg van het maagcarcinoom, echter, een relatie met de hartklepvitia lijkt voor de hand te liggen. Syncope en hartfalen zijn, naast angina pectoris, de twee belangrijkste symptomen van ernstige aortaklepstenose. Onzes inziens was een verdere evaluatie van de werkelijke ernst van de aortaklepstenose mogelijk door middel van zogenaamde lagedosisdobutamine-stressechocardiografie.1 Zoals de cardioloog beschrijft, wordt de drukgradiënt over de aortaklepstenose onderschat bij een verminderde linkerventrikelfunctie. Tijdens dit onderzoek neemt door infusie van dobutamine het slagvolume toe. Een toename van de drukgradiënt maakt een onderscheid mogelijk tussen een morfologisch ernstige aortaklepstenose of een verminderd effectief klepoppervlak bij slechte linkerventrikelfunctie. De uitslag had wellicht meer informatie gegeven ten aanzien van het operatierisico, aangezien dit tevens gerelateerd is aan de ernst van de aortastenose.2 Opgemerkt dient te worden dat lagedosisdobutamine-stressechocardiografie een verhoogde kans geeft op ernstige hartritmestoornissen. In een groep van 75 patiënten onderzocht in het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, traden deze bij 13% van de patiënten op, terwijl de incidentie bij patiënten zonder aortaklepstenose maximaal 3% is.3

Tevens wordt in het vervolg van de ziektegeschiedenis vermeld dat de cardiale overleving van deze patiënte 3-5 jaar zou bedragen. Dit is waarschijnlijk te optimistisch. De literatuur meldt dat patiënten pas in een vergevorderd stadium van aortaklepstenose symptomen krijgen.4 In deze lange asymptomatische periode is de sterfte laag. Echter, wanneer symptomen ontstaan, neemt de sterfte binnen 3 jaar progressief toe, met name bij syncope en hartfalen.

Utrecht, mei 2004,

Collega's Van den Born et al. (2004:931-6) behandelen een veelvoorkomend dilemma: de afweging van een operatie-indicatie tegen de risico's en de rol voor de diverse betrokken specialismen bij deze afweging. De anesthesiologie zoals die heden ten dage wordt beoefend is een relatief jong specialisme. Omdat er nog steeds weinig plaats voor de anesthesiologie is ingeruimd in de medische opleiding, is de inhoud van het vak bij veel collega's onbekend. Het is daarom verrassend om te lezen hoe Van den Born et al. (geen van allen direct betrokken bij perioperatieve zorg) kennelijk tot hun verbazing ontdekken dat een anesthesioloog een eigen professionele verantwoordelijkheid en autonomie heeft. In dit kader zou het interessant zijn te weten wat zich afgespeeld heeft op de preoperatieve polikliniek. Waren de risico's daar ook besproken met de patiënte? Wat was haar reactie?

Van den Born et al. vergissen zich op één punt. Preoperatief wordt de cardioloog in consult gevraagd, onder andere om afspraken te maken over het peroperatieve vochtbeleid. Dit is onzinnig, aangezien tijdens een operatie het vochtbeleid ad hoc wordt bepaald door de anesthesioloog aan de hand van bloedverlies, hemodynamische parameters en urineproductie. Tenslotte hebben de auteurs een goed punt als zij stellen dat er een gebrek is aan valide onderzoek naar de relatie tussen preoperatieve morbiditeit en postoperatieve uitkomst.

Amsterdam, mei 2004,

Zoals wij in ons artikel stelden, blijft iedere arts die bij een patiënt betrokken is verantwoordelijk voor zijn of haar aandeel in de behandeling. Onder deze verantwoordelijkheid hoort ook een goede informatieoverdracht en het niet onnodig in verwarring brengen van de patiënt. Terecht merkt collega Mannaerts op dat deze informatieoverdracht behalve bij de voorbereiding van het besluit vooral ook bij de uitvoering van groot belang is.

Ten aanzien van de inschatting van het peroperatieve risico het volgende. Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek werden geen metastasen gevonden (inclusief pathologische klieren en ascites) en werd er dus uitgegaan van een nog te cureren maagcarcinoom. De discussie omtrent het operatierisico zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan behelsde vooral de cardiale risico-inschatting. Wij hebben derhalve gekozen om juist het cardiale risico met de ervaren clinici te bespreken en de literatuur omtrent dit risico te evalueren.

Zowel Mannaerts als collega Van den Broek vraagt zich af waarom er geen chirurg als een van de ervaren clinici is gevraagd de casus te becommentariëren. De chirurg in ons artikel was akkoord met de operatie indien de overige specialisten akkoord waren. De discussie of patiënte wel of niet geopereerd moest worden, speelde zich daarom tussen de overige specialisten af. Deze specialisten, internist-oncoloog, anesthesioloog en cardioloog, hebben wij dan ook via de gekozen ervaren clinici om een tweede mening gevraagd.

Collega's Krenning et al. suggeren de mogelijkheid van verdere analyse van de aortaklepstenose door echocardiografie onder farmacologische belasting. Lagedosisdobutamine-stressechocardiografie is inderdaad een fraaie methode om een ware aortaklepstenose (klepslippen zijn dusdanig verkalkt dat de klep niet verder open kan) te onderscheiden van een pseudo-aortaklepstenose (de klepslippen zijn wat stug, maar de klep kan bij een groter slagvolume wel beter openen). Zoals Krenning et al. zeggen, is dit onderzoek niet zonder risico (ventriculaire ritmestoornissen). Op grond van het auscultatiebeeld (zachte 2e toon, ejectiesouffle met laatsystolisch maximum), het morfologisch aspect van de aortaklep op het echocardiogram en de uitgebreide calcificaties bij de hartkatheterisatie, was iedereen ervan overtuigd te maken te hebben met een ware aortaklepstenose. Derhalve heeft men het risico van een complicatie bij de dobutamine-stressechocardiografie niet willen nemen. Het was overigens wel de bedoeling de inspanningstolerantie van patiënte te objectiveren door middel van een inspanningsonderzoek, maar patiënte had toen al haar beslissing genomen om niet te worden geopereerd.

Ondanks de aortaklepstenose viel de klinische conditie van patiënte (anamnestisch) mee en is de door de ervaren clinicus-cardioloog gebruikte terminologie ‘een zo goed als asymptomatisch klepvitium’ wellicht niet zo gek: ook 76-jarige vitale patiënten zonder aortaklepstenose krijgen wel eens last van dyspnée d'effort bij het fietsen tegen de wind in. De eenmalige episode van woordvindingsstoornissen en duizeligheid is zeker niet typisch voor duizeligheid door een aortaklepstenose. Duizeligheid veroorzaakt door een aortaklepstenose gaat meestal niet gepaard met woordvindingsstoornissen. Het is dus de vraag of de sombere voorspelling van Krenning et al. ten aanzien van het te verwachten natuurlijke beloop van de aortaklepstenose op patiënte van toepassing is.

Ten aanzien van de afspraken over het perioperatief vochtbeleid suggereert collega Van Wijck dat het niet zinvol is om de cardioloog in consult te vragen. Natuurlijk kan de cardioloog niet preoperatief anticiperen op peroperatieve volumeveranderingen. Hij kan wel op grond van het verrichte onderzoek een inschatting maken van het gevaar op over- of ondervulling en adviezen geven ten aanzien van het infuusbeleid. Het eerdere gesprek vóór de operatie op de polikliniek was conform het gesprek dat in de casus met de internist op de polikliniek werd gevoerd. Tot slot waren wij niet zozeer verbaasd door de ontdekking van de autonomie van de anesthesioloog, alswel door het gehanteerde vetorecht.