De verborgen schatkamers van de integrale kankercentra

Weesp, april 2004,

Van Dam maakt in zijn commentaar (2004:814-5) een fout die leken ook vaak maken: hij verwart de statistiek rondom patiëntenzorg met de succeskans van een behandeling bij een individuele patiënt. Zoals hij terecht opmerkt, is immers al lang bekend dat sommige klinieken, die bij de individuele patiëntenzorg goed presteren, veel patiënten met complexe problemen van elders krijgen verwezen, waardoor het aantal succesvolle behandelingen afneemt en de betreffende kliniek uiteindelijk gemiddeld toch ‘slecht’ presteert. Daarnaast zijn vele klinieken echter in staat met een relatief laag aantal patiënten toch hoogwaardige zorg te leveren.

De door hem aangedragen argumentatie is slechts in één geval gebaseerd op onderzoek in Nederland, waarbij dan ook nog een zeer complex ziektebeeld is betrokken. De gezondheidszorg is in zowel het Verenigd Koninkrijk als de Verenigde Staten dusdanig anders georganiseerd dan in ons land, dat een vergelijking op veel onderdelen mank gaat.

Het zou natuurlijk erg handig en eenvoudig zijn om de kwaliteit van zorg af te kunnen meten aan het volume ervan. Er zijn echter in ons land geen grote en betrouwbare onderzoeken gedaan die de conclusie wettigen dat grotere patiëntenaantallen doorgaans tot een hoger therapeutisch succespercentage leiden. Daarenboven zouden in de optiek van de auteur grotere klinieken, door de inherent grotere aantallen patiënten, het per definitie ‘beter doen’ dan kleinere. Hierbij wordt voorbijgegaan aan het feit dat juist in de grotere klinieken (meer overlegmomenten, meer tijd gemoeid met opleiding) het aantal patiënten, en dus de ervaring, per specialist doorgaans kleiner zijn dan in de kleinere klinieken.

Hoewel ook het Tijdschrift sinds enige tijd aan het einde van ieder artikel eventuele belangenconflicten weergeeft, waarbij de mededeling ‘geen gemeld’ lijkt voorgedrukt, kan ik mij bij dit artikel voorstellen dat de verantwoording in dit geval wellicht genuanceerder zou moeten zijn. De auteur is immers werkzaam in twee van de grootste oncologische centra van ons land.

Van Dam geeft aan dat hij het ontbreken van informatie over de kwaliteit van handelen in een ziekenhuis wil vervangen door een kwaliteitschaal op basis van het aantal patiënten dat met een bepaalde vorm van kanker in een ziekenhuis wordt behandeld. Dat zou dan wel betekenen dat het ontbreken van informatie wordt vervangen door onjuiste informatie, onder het motto dat dit een fundamenteel patiëntenrecht zou zijn. De patiënt heeft echter recht op betrouwbare en ter zake doende informatie over ziekte en behandeling, niet op (te) gemakkelijk verkrijgbare statistische misinformatie. Het zal echter niet gemakkelijk zijn om juiste en accurate succespercentages over de behandeling van een individuele patiënt in een bepaalde kliniek te presenteren, enerzijds door de grote individuele verschillen tussen patiënten met hetzelfde ziektebeeld, anderzijds doordat de succespercentages tussen verschillende specialisten in een kliniek uiteen kunnen lopen. Het gaat niet aan om deze problematiek dan maar uit de weg te gaan en te kiezen voor een simpele, maar inherent onbetrouwbare beoordelingsmethode.

Amsterdam, mei 2004,

Dat de ene kliniek beter presteert dan de andere, trekt ook Noordzij niet in twijfel. Hij gelooft echter niet dat een simpel gegeven als ‘volume’ (aantallen behandelde patiënten in een ziekenhuis) een goede indicator is voor de kwaliteit van de behandeling. Er is echter veel bewijs dat dit verband er wel degelijk is. Om op het werkterrein van Noordzij te blijven: Hu et al.1 en Begg et al.2 toonden aan dat er bij prostatectomieën significant minder complicaties vóórkwamen wanneer deze uitgevoerd werd om in een ‘hoogvolume’-ziekenhuis door een chirurg die veel van dergelijke behandelingen uitvoert. Hodgson et al.3 vonden dat na een rectumresectie in ziekenhuizen waar veel ingrepen gedaan werden, er minder colostomieën vóórkwamen en de overleving beter was. Het verband tussen volume en behandelingsuitkomst is dus robuust.4

Deze volume-uitkomstrelatie geldt niet alleen voor Amerikaanse en Engelse ziekenhuizen, zoals Noordzij veronderstelt. Urbach en Baxter5 toonden voor ziekenhuizen in Ontario aan dat het verband tussen volume en kwaliteit van de behandeling niet specifiek is voor een bepaalde behandeling, maar dat in ziekenhuizen waar veel complexe chirurgie wordt verricht de behandelingsresultaten beter zijn ongeacht of het nu bijvoorbeeld een oesofagus- of een longresectie betreft. De relatie die Gouma et al.6 en Van Lanschot et al.7 in Nederland bij pancreasresecties respectievelijk oesofagusresecties vonden, komt geheel overeen met Amerikaanse bevindingen. Generalisatie van de internationale volume-behandelingsuitkomsten is dus zeer wel mogelijk.

Overigens zou veel klinisch wetenschappelijk onderzoek overboord gezet moeten worden indien resultaten beperkt zouden zijn tot het stelsel van gezondheidszorg van het land waar de onderzoeken uitgevoerd zijn. Dat kan Noordzij toch niet serieus menen.

In het Verenigd Koninkrijk wordt op de website van de Dr. Foster Stichting (www.drfoster.co.uk) per ziekenhuis weergegeven hoeveel borstkankerpatiënten behandeld worden, wat de ratio mastectomie-borstsparende behandeling is et cetera. Dit is precies het type gegevens waar de integrale kankercentra (IKC's) ook over beschikken. Ik pleit ervoor dat de IKC's deze gegevens openbaar maken. Patiënten kunnen dan samen met hun huisarts op basis van deze gegevens een oordeel vormen over de ervaring die er met een behandeling in een bepaald ziekenhuis is. Waarom, zo vraag ik mij verder af, kan er in de behandelingsrichtlijnen die door de IKC's worden opgesteld, niet worden opgenomen wat het minimumaantal patiënten moet zijn om een goede behandeling te kunnen bieden?

Noordzij suggereert dat aangezien ik in het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis werk, er wellicht sprake is van een belangenconflict. Ik vermag dat niet in te zien. Het uitgangspunt van mijn commentaar had vooral te maken met de vraag hoe een patiënt aan een goed adres komt als hij een behandeling moet ondergaan voor kanker.

Tenslotte nog het volgende: Noordzij zegt dat ik een echte lekenfout maak door de statistiek rondom patiëntenzorg te verwarren met de succeskans bij een individuele patiënt. Dat kan wel zo zijn, maar als ik een pancreasresectie moet ondergaan, dan laat ik dat liever doen in een centrum waar de ziekenhuissterfte gemiddeld 2% is, dan in een ziekenhuis waar gemiddeld 16% van de patiënten het ziekenhuis als gevolg van deze ingreep niet meer levend verlaat.6