Centralisatie van pancreasoperaties: een systematische review en evaluatie in Nederland

Inleiding

Bij patiënten met een tumor van de pancreaskopregio biedt radicale resectie de enige kans op curatie. De operatie wordt als een hoogrisico-ingreep beschouwd door aanzienlijke postoperatieve morbiditeit en sterfte.1-3 De laatste jaren is de ziekenhuissterfte na pancreasresectie gedaald, hoewel er aanzienlijke verschillen worden beschreven in nationale en internationale studies.4 In grote patiëntengroepen van gespecialiseerde centra varieert de ziekenhuissterfte van 0-4,1-3 terwijl in een overzicht een sterfte na pancreasresectie wordt beschreven van 28.5

Verschillende studies hebben aangetoond dat de resultaten van operaties met een relatief hoog risico beter zijn in ziekenhuizen met een groot volume dan in die met een klein volume.6-11 Dit volume-uitkomsteffect onderstreept het belang van centralisatie voor dergelijke chirurgische ingrepen.4 11-25 In de Verenigde Staten heeft in de meeste gebieden regionalisatie met succes plaatsgevonden.26 In Maryland werden operatieve ingrepen in de jaren negentig van de vorige eeuw reeds in toenemende mate gecentraliseerd. Dit heeft geresulteerd in een daling van de ziekenhuissterfte en van de kosten van deze operaties.17 Deze verschuiving naar centralisatie is overigens vooral geïnitieerd door patiënten en vond plaats zonder tussenkomst van zorgverzekeraars of overheid.26 In Europa zijn er tot dusver weinig initiatieven tot centralisatie van heelkundige zorg.

De sterfte na al of niet pylorussparende pancreaticoduodenectomie in Nederland wordt geregistreerd via een onafhankelijke Landelijke Medische Registratie (LMR), bijgehouden door Prismant (voorheen: SIG Zorginformatie) in Utrecht. Analysen hebben geleid tot een pleidooi voor kwaliteitscontrole en zo nodig centralisatie van pancreaticoduodenectomie in gespecialiseerde centra, die in Nederland eenvoudig toegankelijk zijn voor patiënten.27 Sindsdien zijn recentere data van het volume-uitkomsteffect van pancreasresectie gepubliceerd in nationale en internationale tijdschriften en gepresenteerd tijdens verschillende bijeenkomsten, hetgeen geresulteerd heeft in discussies over de consequenties van centralisatie in Nederland.16 23 27 Voorstanders zijn meestal chirurgen van ziekenhuizen met een hoog volume en een lage sterfte, terwijl tegenstanders vooral afkomstig zijn van laagvolumeziekenhuizen met wellicht eveneens goede resultaten.

De studies waarvan de resultaten pleiten vóór centralisatie van hoogrisicochirurgie worden in Nederland kritisch bekeken. Daarbij wijst men op de beperkte controle over de samenstelling van de patiëntengroep (zogenaamde ‘case-mix’) en het heterogene karakter van deze studies: ze verschillen in bijvoorbeeld de klinische kenmerken van de patiënten, de aard van de uitgevoerde ingrepen en de nabehandeling. Er bestaat mogelijk ook een selectiebias doordat de data vaak afkomstig zijn van grote academische centra of van anderszins geselecteerde patiënten.22 23 25 28 Aangezien randomisatie van patiënten tussen hoog- en laagvolumeziekenhuizen niet haalbaar is, biedt meta-analyse van de beschikbare data de enige mogelijkheid om de bewijskracht te vergroten.

In het eerste deel van dit artikel beschrijven wij een systematische review van data afkomstig van onafhankelijke gezondheidsregistraties over pancreasresecties. In het tweede deel rapporteren wij de bevindingen van een onderzoek naar het effect van herhaalde pleidooien voor centralisatie van een specifieke ingreep, de pancreaticoduodenectomie, op de ziekenhuissterfte en het verwijzingspatroon in Nederland.

methoden

Systematische review van sterfte en ziekenhuisvolume

Identificatie van studies

De medische databases Medline en Embase (1966-2004) en de Cochrane Library (1996-2004) werden doorzocht op combinaties van de ‘medical subject heading’(MeSH)-termen en trefwoorden ‘pancreaticoduodenectomy’, ‘resection’, ‘periampullary tumor’, ‘pancreatic cancer’, ‘pancreatic neoplasm’, ‘hospital mortality’ en ‘hospital volume’. Daarnaast werd gezocht met behulp van de ‘related articles’-optie van PubMed en werden alle referenties van relevante studies beoordeeld voor inclusie. Niet-Engelstalige studies, ongepubliceerde data en samenvattingen werden geëxcludeerd.

Selectie van studies

Alle studies waarin sterfte na pancreasresectie wordt afgezet tegen ziekenhuisvolume werden geselecteerd. Pancreasresectie werd gedefinieerd als al of niet pylorussparende pancreaticoduodenectomie of totale pancreatectomie voor periampullaire tumoren. De 30-dagen- of ziekenhuissterfte was de primaire uitkomstmaat en diende als afhankelijke variabele aanwezig te zijn. Ziekenhuisvolume was een van de onafhankelijke variabelen. De afkapwaarde gebruikt voor de definitie van hoog- en laagvolumeziekenhuizen was geen selectiecriterium, maar diende wel in het artikel vermeld te zijn. Studies waarin ruwe data ontbraken om de sterfte na pancreasresectie te berekenen en studies over pancreatitis werden geëxcludeerd. Van studies met overlappende data werd alleen de recentste publicatie geïncludeerd.

Data-extractie

Twee van de auteurs (N.T.v.H. en K.F.D.K.) identificeerden en selecteerden onafhankelijk van elkaar de studies. Meningsverschillen werden opgelost middels discussie. Elke studie afzonderlijk werd geëvalueerd op eventuele heterogeniteit tussen patiënten in hoog- en laagvolumeziekenhuizen. De geïncludeerde studies werden gecategoriseerd naar 4 (I-IV) afkapwaarden voor laag en hoog volume: respectievelijk 2, 5, 10 en 20 pancreasresecties per jaar. Door gebruik te maken van deze 4 afkapwaarden werden 5 volumegroepen gecreëerd:

Statistiek

Een RR 2- en I²-toetsen werden gebruikt voor het analyseren van de heterogeniteit van de studies. In geval van significante heterogeniteit (p

Onderzoek naar het effect van een herhaald pleidooi voor centralisatie in Nederland

In diverse voordrachten en publicaties werd in de periode 1994-2004 geadviseerd om eigen resultaten van pancreasoperaties in ziekenhuizen te evalueren en zo nodig bij hoge sterfte deze operaties te centraliseren in ziekenhuizen met een groot operatievolume. Om te zien of daar een effect van was uitgegaan op de uitgevoerde operaties werden de data in enkele registraties bestudeerd. De resultaten na pylorussparende pancreaticoduodenectomie in Nederland werden verkregen van de genoemde LMR. Onze analyse betrof de jaren 1994-2004. Het codestelsel dat door Prismant wordt gebruikt, is gebaseerd op de ‘International classification of diseases’, 9e herziening, klinische modificatie (ICD-9-CM). Om variatie door case-mix wat betreft de uitgevoerde operatie te voorkomen, onderzochten wij alleen code 5-526 voor ‘al dan niet pylorussparende pancreaticoduodenectomie’. In deze analyse werd bewust gekozen voor één goed omschreven resectie, de partiële pancreaticoduodenectomie, terwijl in de systematische review ook andere pancreasresecties werden geïncludeerd.

De onderzochte parameters waren ziekenhuissterfte en -volume en leeftijd. De geclusterde anonieme gegevens waren afkomstig uit alle ziekenhuizen in Nederland, uitgezonderd de twee kankerinstituten, het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (Amsterdam) en de Daniel den Hoed Oncologisch Centrum (Rotterdam), die landelijk minder dan 1 van de pancreaticoduodenectomieën voor hun rekening nemen. De ziekenhuizen werden onderverdeeld in 4 categorieën:  24 pancreaticoduodenectomieën per jaar.

resultaten

Systematische review van sterfte en ziekenhuisvolume

De initiële literatuurzoekactie leverde 154 artikelen op, waarvan er 131 niet voldeden aan de inclusiecriteria. In de meeste geëxcludeerde studies werden prognostische variabelen beschreven zonder informatie over ziekenhuisvolume of -sterfte (n = 51), diagnostische methoden (n = 32) en over de verschillende chirurgische interventies bij de pancreasoperatie (n = 29), of werden slechts indicaties voor behandeling (n = 19) beschreven. Beoordeling van de 23 overgebleven studies leidde tot exclusie van nog eens 11. In 6 artikelen was de primaire uitkomst, de 30-dagen- of ziekenhuissterfte, niet beschreven.21 25 29-32 In 2 artikelen werden overlappende data beschreven: de overlap bedroeg 7 jaar; van deze studies werd alleen de recentste publicatie geïncludeerd.17 20 Eén artikel werd geëxcludeerd omdat de hoogvolumeziekenhuizen niet voldeden aan onze volumecriteria.33 In 3 artikelen lagen de uiterste waarden van het mediane ziekenhuisvolume zo ver uiteen dat ze niet ingepast konden worden in onze afkapwaarden.34-36

De 12 geselecteerde artikelen voor deze systematische review staan vermeld in tabel 1. Alle patiënten ondergingen pancreasresectie in de periode 1984-1998. Het totale aantal patiënten was 19.688, variërend van 130 tot 7229 patiënten per studie. De meeste studies waren afkomstig uit de Verenigde Staten. Data werden verkregen uit bestanden van verzekeringsmaatschappijen, overheidsinstellingen of universiteitsziekenhuizen. Op één na alle studies gebruikten de definitie ‘ziekenhuissterfte’ en niet ‘30 dagen-sterfte’.18

De kenmerken van de patiëntenpopulaties van alle 12 studies zijn samengevat in tabel 2; de populaties waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd en geslacht. De meeste patiënten ondergingen een pancreasresectie voor een maligniteit. Tabel 2 laat ook zien of het positieve volume-uitkomsteffect persisteerde na correctie voor de patiëntenkenmerken, berekend met behulp van logistische-regressieanalyse. Details over ziekenhuisvolume, sterfte, aantal resecties, aantal ziekenhuizen en definities voor hoog en laag volume staan in het oorspronkelijke artikel.

Verband tussen sterfte en operatievolume

Voor afkapwaarde I werden 6 studies geanalyseerd met afkapwaarden van 2-3,14 pancreasresecties per jaar: 7477 patiënten werden bij die waarde behandeld in hoog- en 5387 in laagvolumeziekenhuizen; de sterfte was 6,6 versus 19,0 (tabel 3). Voor afkapwaarde II werden 9 studies geanalyseerd met afkapwaarden van 5-6,5: 4384 patiënten werden behandeld in hoog- en 10.668 in laagvolumeziekenhuizen; de sterfte was 5 versus 13. Voor afkapwaarde III werden 7 studies geanalyseerd met afkapwaarden van 10-13: 3662 patiënten werden behandeld in hoog- en 7026 in laagvolumeziekenhuizen, met een sterfte van 4 versus 12. En voor afkapwaarde IV werden 2 studies geanalyseerd met afkapwaarden van 20-25: 1063 en 1155 patiënten werden behandeld in respectievelijk hoog- en laagvolumeziekenhuizen; de sterfte was 2 versus 15 (zie tabel 3).

Gezien de significante heterogeniteit van de studies in 2 van de 4 afkapcategorieën, was het methodologisch niet verantwoord om de RR’s te poolen voor een meta-analyse; daarom verrichtten wij daarbij een kwalitatieve analyse. De forest-plot in tabel 3 laat de RR’s van de geïncludeerde studies met betrouwbaarheidsinterval zien voor de 4 afkapwaarden. Voor afkapwaarde I werd in 5 van de 6 studies een lager RR voor sterfte gevonden in hoogvolumeziekenhuizen, waarvan 3 significant. Voor de afkapwaarden II, III en IV werd in alle 18 studies een lager RR voor sterfte gevonden in hoogvolumeziekenhuizen, dat in respectievelijk 6 van de 9, 5 van de 7 en 2 van de 2 statistisch significant was. De uiterste waarden van de RR’s voor sterfte in hoogvolumeziekenhuizen in de groepen I-IV was respectievelijk 0,25-1,10; 0,29-0,76; 0,21-0,62 en 0,07-0,15. In op één na alle studies was de RR voor sterfte omgekeerd evenredig met het volume van de ziekenhuizen.18 In 9 van de 11 studies met een duidelijk volume-uitkomsteffect was dit effect significant.

Effect van het herhaald pleidooi voor centralisatie in Nederland

De eerste evaluatie van 1994 en 1995 met 428 patiënten liet een sterfte zien van 16 in ziekenhuizen die minder dan 5 pancreaticoduodenectomieën per jaar verrichtten, vergeleken met 1 in ziekenhuizen met meer dan 24 ingrepen per jaar. De sterfte was hoger bij patiënten boven de 70 jaar (16) dan bij patiënten onder de 55 jaar (6) (p 27 Naar aanleiding van deze gegevens werd geadviseerd dat chirurgen de uitkomsten van pancreasoperaties in hun kliniek zelf dienden te evalueren en zelf dienden te beslissen of voortzetting van deze praktijk gerechtvaardigd was.

De tweede evaluatie van 1996-1998 liet vergelijkbare resultaten zien: 16 sterfte in ziekenhuizen met  24 ingrepen per jaar.23 Er werd ook geen verandering gezien in het verwijzingspatroon. De derde evaluatie van 1999-2000 liet geen verandering zien in sterfte en in de 3 opvolgende jaren (2001-2003) werden evenmin veranderingen aangetoond in sterfte en verwijzingspatroon (figuur 1).

In figuur 2 wordt weergegeven het percentage patiënten dat werd geopereerd in een ziekenhuis met minder dan 10 pancreasresecties per jaar in de periode 1994-2004, afgezet tegen het aantal voordrachten en publicaties waarin op centralisatie van de pancreasingrepen werd aangedrongen. In 2001-2003 ondergingen 454/792 (57) patiënten een pancreaticoduodenectomie in ziekenhuizen die

beschouwing

Deze systematische review laat een omgekeerde relatie zien tussen ziekenhuisvolume en sterfte na pancreasresectie, ongeacht de afkapwaarde. Het RR om te overlijden in een hoogvolumeziekenhuis vergeleken met een ziekenhuis met een laag volume varieerde van 0,07 tot 0,76 in 11 van de 12 geïncludeerde studies, en bovendien was er een evenredige trend tussen het RR voor sterfte en oplopende afkapwaarden voor ziekenhuisvolume.

Onze bevindingen zijn consistent met de ‘oefening baart kunst’-hypothese die recentelijk nog eens werd samengevat door Obertop in dit tijdschrift.11 38 Hoewel het doel aanvankelijk was om een meta-analyse te verrichten, besloten wij de data van de 12 geïncludeerde studies niet te poolen vanwege hun heterogeniteit. Desondanks mag worden verondersteld dat deze systematische review échte verschillen weergeeft omdat het effect zo sterk en uniform is in een populatie van bijna 20.000 patiënten. Slechts 1 studie toonde geen voordeel aan voor patiënten die een pancreasresectie ondergingen in een hoogvolumeziekenhuis.18

De resultaten van deze review kunnen worden geïnterpreteerd als het beste bewijs tot nu toe, aangezien een onderzoek waarin patiënten worden gerandomiseerd tussen hoog- en laagvolumeziekenhuizen niet haalbaar is. Toch is voorzichtigheid geboden met de interpretatie van de resultaten en is de relatie tussen ziekenhuisvolume en uitkomst voor velerlei uitleg vatbaar. Volume is geen formele indicator voor de kwaliteit van een ziekenhuis of chirurg, maar meer een structureel kenmerk.39 Selectie van patiënten, preoperatieve behandeling, de bekwaamheid van het chirurgisch team en de postoperatieve zorg kunnen alle bijdragen aan de uitkomst. Logistische-regressieanalyse toonde aan dat in 9 van de 12 studies het volume-uitkomsteffect niet werd veroorzaakt door selectiebias (resultaten niet apart getoond). De veronderstelling dat laagvolumeziekenhuizen oudere patiënten met verder gevorderde tumoren behandelen, wordt niet gesteund door de literatuur. Men zou ook kunnen opwerpen dat juist de patiënten met een gecompliceerde aandoening verwezen worden naar gespecialiseerde centra.19

Het effect van de ervaring van de chirurg op de uitkomsten is uitvoerig bestudeerd voor verscheidene hoogrisico-ingrepen. In een recente studie wordt beschreven dat 55 van het ogenschijnlijke effect van ziekenhuisvolume op de uitkomst na pancreasresectie toe te schrijven valt aan de ervaring van de chirurg.32 Wij denken dat het ziekenhuisvolume het niveau van alle bovengenoemde factoren positief beïnvloedt door het vergroten van de ervaring van alle betrokken disciplines.

In de studies die geselecteerd werden voor deze review werden administratieve data gebruikt die mogelijk onvolledigheden vertonen. Sommige waren gebaseerd op openbare ontslagdata van een enkele Amerikaanse staat20 of op informatie beschikbaar gesteld door een zorgverzekeraar (Medicare) met 65-plussers.19 33 Publicatiebias is een ander veelgebruikt argument tegen studies die pleiten voor centralisatie van hoogrisicochirurgie. Voor het methodologisch beste bewijs zouden data bij voorkeur verkregen moeten worden van onafhankelijke nationale registraties.

De resultaten van deze review steunen het pleidooi voor centralisatie van pancreasresectie. Door een groep van meer dan 150 Amerikaanse zorginkopers, de Leapfrog Group, zijn regels opgesteld omtrent het minimumvolume voor bepaalde ingrepen (www.leapfroggroup.org). Aan deze voorwaarden dienen de ziekenhuizen te voldoen, alvorens contracten worden afgesloten. Het aanbevolen minimumvolume voor pancreasresectie, gebaseerd op onderzoek naar het volume-uitkomsteffect in de VS, is vastgesteld op 11 per jaar.11 32 40 Uit onze analyse kan geen duidelijke afkapwaarde gedefinieerd worden, ook doordat wij een continue trend vonden in betere uitkomsten bij hogere volumes. De Leapfrog Group suggereert dat voor geselecteerde aandoeningen 11.200 levens per jaar gespaard zouden kunnen worden.40

De bevinding dat het concentreren van pancreaschirurgie in hoogvolumeziekenhuizen de uitkomsten waarschijnlijk zal verbeteren, is vanaf 1997 gedeeld met de Nederlandse specialisten tijdens vergaderingen van de Nederlandse Verenigingen voor Heelkunde, Oncologische Chirurgie, Gastro-intestinale Chirurgie en Gastro-enterologie. De hier gepresenteerde analyse van de Nederlandse gegevens toont aan dat het 10 jaar durende pleidooi voor controle van uitkomst en desgewenst centralisatie niet heeft geleid tot veranderingen in verwijzingspatroon en dat de sterfte na pancreaticoduodenectomie in Nederland niet verminderd is. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het systeem van frequente evaluatie van de objectieve gegevens van de LMR en publicaties en presentaties van deze gegevens de chirurgen in Nederland niet heeft kunnen overtuigen om hun beleid te wijzigen.

In sommige Europese landen en de VS zijn andere maatregelen zoals tussenkomst van overheid of verzekeringsmaatschappijen geïntroduceerd.7 32 Recent is in Nederland de Inspectie voor de Gezondheidszorg begonnen om door middel van prestatie-indicatoren het volume van hoogrisico-operaties in de verschillende ziekenhuizen te registreren. Wellicht is dit een nieuw signaal voor de chirurgische gemeenschap om actief criteria voor verantwoorde zorg en uitkomst van deze zorg te formuleren en het beleid zo nodig aan te passen. Voor pancreaschirurgie is deze aanpassing na 10 jaar analyse zeker gewenst.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.