Samenvatting van de standaard 'Acuut hoesten' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Rotterdam, april 2004,

Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van de NHG-standaard ‘Acuut hoesten’ (2004:725-8), en van de commentaren vanuit de huisartsgeneeskunde en de pulmonologie (2004:700-2 en 702-4). Gezien de zeer hoge prevalentie van acuut hoesten op de kinderleeftijd en de vele specifiek pediatrische aspecten van acuut hoesten waarover de standaard zich uitspreekt, had een commentaar vanuit de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde naar onze mening niet mogen ontbreken. In het onderstaande willen wij ons tot enkele kanttekeningen beperken.

- Een belangrijke omissie betreft het niet vermelden van aspiratie van een corpus alienum als oorzaak van acute hoest bij het jonge kind. Naar een mogelijke relatie met aspiratie behoort nadrukkelijk, en soms bij herhaling te worden geïnformeerd. Bij vermoeden van aspiratie, zeker wanneer bovendien de bevindingen bij auscultatie suggestief zijn (asymmetrisch ademgeruis, monofone ‘wheeze’), komt verwijzing naar een kinderarts of rechtstreeks naar een centrum waar ervaring bestaat met bronchoscopie bij jonge kinderen in aanmerking. Dit hoort dan ook thuis in de standaard onder ‘evaluatie van aandoeningen waarbij wel een speciaal beleid moet worden overwogen’.

- Bij de behandeling van laryngitis subglottica is toediening van hoge dosis budesonide (2 mg) inderdaad de medicamenteuze behandeling van eerste keus. Echter, toediening door middel van een dosisaërosol met voorzetkamer is moeizaam, en onderzoek heeft aangetoond dat het effect onvoldoende is.1 Verneveling met een jetvernevelaar is hier eerste keus, en zo nodig moet het kind daarvoor worden verwezen. Bijkomend voordeel is dat in het ziekenhuis de oxygenatietoestand in geval van ernstige stridor beter kan worden beoordeeld. Als alternatief kunnen systemische corticosteroïden worden overwogen: dexamethason 0,15-0,6 mg/kg lichaamsgewicht als eenmalige gift per os of i.m.,2 eventueel te vervangen door prednisolondrank FNA 2 mg/kg lichaamsgewicht eenmalig.

- Tenslotte willen wij opmerken dat zuigelingen met bronchiolitis in enkele uren een sterk progressief beeld kunnen vertonen. Het is dan ook niet raadzaam te wachten tot de dyspnoe ernstig is alvorens te verwijzen, vooral indien er een duidelijke progressie bestaat. Dagelijkse controle kan dan tekortschieten. Het advies om bronchiolitis te behandelen met corticosteroïden kunnen wij niet ondersteunen. Corticosteroïden zijn bij acute, door virale infecties op de zuigelingenleeftijd veroorzaakte dyspnoe niet bewezen effectief. De aanwezigheid van factoren die de kans op astma vergroten (positieve familieanamnese, eczeem bij het kind) maken hierbij, voorzover ons bekend, geen verschil. Bèta-sympathicomimetica kunnen wel enige verbetering geven; wanneer een gunstig effect op dyspnoe en ademfrequentie niet op korte termijn wordt waargenomen, kan deze behandeling worden gestaakt.

Wij hebben veel waardering voor deze NHG-standaard. Het is een uitvoerig gedocumenteerde en goed doordachte richtlijn die ook voor de behandeling van kinderen veel bruikbaars bevat. Wij zouden echter graag zien dat bovengenoemde aanvullingen worden meegenomen bij de eerstvolgende herziening.

Utrecht, juni 2004,

Wij zijn het met De Jongste et al. eens dat commentaar vanuit de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zeker van belang is, gezien de aandacht die er in de standaard gegeven wordt aan acuut hoesten bij kinderen. Naar aanleiding van hun kanttekeningen willen wij het volgende opmerken:

- De standaard besteedt op twee plaatsen aandacht aan het corpus alienum als mogelijke oorzaak voor acuut hoesten, namelijk bij de anamnese en bij het advies om bij onvoldoende reactie op antimicrobiële therapie en een vermoeden van een aspiratiepneumonie te verwijzen naar de tweede lijn. Omdat in de peracute fase de dyspnoe op de voorgrond staat, hebben wij bij de evaluatie hoesten ten gevolge van het corpus alienum verder niet uitvoerig besproken. Wij zijn het met briefschrijvers eens dat in acute gevallen direct moet worden verwezen.

- Bij de behandeling van laryngitis subglottica geven wij in de standaard aan dat op dit moment nog niet duidelijk is welke toedieningsvorm het effectiefst is.1 Op basis van het onderzoek van Roorda en Walhof hebben wij in de standaard nadrukkelijk aangegeven dat er aanwijzingen zijn dat toediening per voorzetkamer mogelijk minder effectief is.2 Omdat de discussie daarover echter nog niet is afgerond en omdat veel huisartsen wel een voorzetkamer, maar geen jetvernevelaar hebben, hebben wij er vooralsnog voor gekozen het gebruik van een voorzetkamer niet actief af te raden.

- Vanwege het verhoogd risico op een ernstige respiratoir-syncytieelvirusinfectie adviseren wij zuigelingen jonger dan 3 maanden en zuigelingen met een anderszins verhoogd risico (pre- en dysmaturen, zuigelingen met relevante comorbiditeit (aangeboren hart- of longziekten of immuungecompromitteerde kinderen) of met apnoe in de voorgeschiedenis) direct te verwijzen. Bij de overige zuigelingen zal de huisarts moeten inschatten of (her)beoordeling dezelfde dag al of niet noodzakelijk is. Zowel voor β-sympathicomimetica als voor corticosteroïden geldt dat de effectiviteit onzeker is: in onderzoek met beide middelen bleken zuigelingen met recidiverend piepen die mogelijk astma hadden, geïncludeerd te zijn.3 4 Wij hebben daarom geen onderscheid tussen beide middelen willen maken en voor beide middelen de mogelijkheid van een proefbehandeling opengelaten.

Wij danken De Jongste et al. voor hun positieve waardering van de standaard en zullen de door hen gemaakte opmerkingen uiteraard meenemen bij een revisie daarvan.