De standaard 'Acuut hoesten' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de pulmonologie

Utrecht, maart 2004,

Collega Lammers (2004:702-4) en collega's Van de Lisdonk en Van den Bosch (2004:700-2) becommentarieerden vanuit verschillende invalshoeken de NHG-standaard ‘Acuut hoesten’. Wij reageren op de belangrijkste punten van hun commentaar.

Lammers mist in de samenvatting van de standaard een verwijzing naar andere aandoeningen waarbij men rekening moet houden met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van een luchtweginfectie. Hij doelt hierbij met name op pulmonale en extrapulmonale aandoeningen waarbij het hoestmechanisme verstoord is en een gestoorde immuniteit. Lammers heeft gelijk dat in de samenvatting van de standaard de aandoeningen waarbij er een verhoogd risico is op een gecompliceerd beloop niet uitgebreid besproken worden (genoemd worden patiënten met (het vermoeden van) een pneumonie, zuigelingen en ouderen (ouder dan 75 jaar) met koorts, en patiënten met relevante comorbiditeit). In de standaard zélf worden deze wel uitgebreid omschreven (onder andere astma, chronisch obstructieve longziekte, maligniteiten, hartfalen, cerebrovasculaire accidenten, diabetes mellitus en aangeboren aandoeningen van hart en longen). Verder wordt in de standaard aangegeven dat bij een verminderde weerstand het aanbeveling verdient de patiënt op korte termijn te zien. Er is in de standaard echter wel voor gekozen alleen de meest voorkomende aandoeningen te noemen.

Lammers vraagt zich verder af waarom bij aanhoudende hoge koorts, kortademigheid en/of piepen en relevante comorbiditeit slechts overwogen hoeft te worden de patiënt op korte termijn te zien. Dit is zo geformuleerd omdat het vooral van het gehele klinische beeld afhankelijk is of de patiënt direct (binnen enkele uren) moet worden gezien. Zo kan bij een jonge volwassene die hoest en piept veilig tot de volgende dag worden afgewacht indien alarmsignalen als ernstig ziek-zijn, ernstige kortademigheid, hemoptoë en pijn vastzittend aan de ademhaling ontbreken.

Verder is de indicatie voor het maken van een thoraxfoto naar de mening van Lammers niet geheel helder. Naast twijfel over de diagnose zou ook het bepalen van de ernst van de pneumonie een indicatie moeten zijn voor een thoraxfoto. Bij de totstandkoming van de standaard is gebleken dat een thoraxfoto weinig aanvullende waarde heeft indien er reeds op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek een duidelijk vermoeden van een pneumonie bestaat. Het advies is om bij deze patiënten direct te starten met antimicrobiële therapie. Uiteraard is het zo dat er in uitzonderlijke gevallen een discrepantie is tussen het klinische beeld en de ernst van de infectie. Wij gaan er echter vanuit dat in het overgrote deel van de gevallen de symptomen richtgevend zijn voor het beleid.

Wij zijn het van harte eens met de opmerking van Lammers dat de klacht hoesten een goede aanleiding is om de patiënt actief stoppen-met-rokenbegeleiding aan te bieden. Hij merkt terecht op dat dit in de standaard slechts kort aangestipt wordt. Een uitgebreide bespreking valt echter buiten het bestek van de standaard.

Lammers merkt tevens op dat bij de behandeling van een pneumonie doxycycline niet de eerste keus is indien Chlamydia pneumoniae of Legionella pneumophila de verwekkers zijn. In de standaard is echter gekozen voor het behandelen van de meest voorkomende verwekkers in de eerste lijn, te weten Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Deze zijn goed gevoelig voor doxycycline. Twee gerandomiseerde onderzoeken laten zien dat doxycycline als initiële monotherapie minimaal gelijkwaardig is aan een bèta-lactampenicilline of een 4e-generatiechinolon.1 2 Overigens staat de klinische relevantie van C. pneumoniae als verwekker van lage-luchtweginfecties nog ter discussie en is L. pneumophila een uiterst zeldzame verwekker die in het algemeen tot een ernstig klinisch ziektebeeld leidt, waarvoor verwezen moet worden. Beide verwekkers zijn wél gevoelig voor doxycycline, het kan echter langer (3 à 4 dagen) duren voordat de patiënt opknapt. Bij ernstig zieke patiënten adviseert de standaard te verwijzen naar de tweede lijn.

Lammers sluit zijn commentaar af met de opmerking dat de standaard een goede richtlijn is voor de diagnostiek en behandeling van acuut hoesten. Wij zijn verheugd dat hij de standaard positief beoordeelt en hopen dat ook behandelaars in de tweede lijn gebruik zullen maken van deze richtlijn indien zij in aanraking komen met patiënten die kortdurend hoesten.

Collega's Van de Lisdonk en Van den Bosch becommentarieerden de standaard vanuit huisartsgeneeskundige invalshoek. Zij merken op dat er geen aanbevelingen zijn voor het verrichten van laboratoriumbepalingen, terwijl een recent onderzoek liet zien dat bepaling van C-reactief proteïne (CRP) diagnostische waarde heeft. In noot 19 van de standaard gaan wij op dit punt uitvoerig in. Daarbij wordt gesteld dat er weliswaar aanwijzingen zijn dat bij een lage CRP-waarde een pneumonie onwaarschijnlijk is, maar dat het slechts om enkele kleine studies gaat waarvan de resultaten nog moeten worden gevalideerd, zoals de door briefschrijvers aangehaalde onderzoekers ook zelf aangeven.

Verder missen de twee auteurs de spirometrie ten behoeve van het detecteren van astma en COPD. Spirometrie is zeker een belangrijk diagnosticum. Er is echter in de standaard voor gekozen om aan te geven bij welke klinische beelden de huisarts de diagnose ‘astma’ of ‘COPD’ dient te overwegen en voorts te verwijzen naar de desbetreffende standaarden voor het gebruik van aanvullende diagnostiek.

De opmerkingen die de recensenten maken over het beleid bij pseudo-kroep zijn ons inziens voldoende weerlegd in noot 46 van de standaard. Zoals aangegeven, is het aanbevolen beleid gebaseerd op enkele beschikbare studies en op de opvattingen van geraadpleegde experts en die van de auteurs van de standaard. Daarbij meenden wij onvoldoende argumenten te hebben om het gebruik van een voorzetkamer actief te ontraden. Het in enkele studies waargenomen snelle effect van corticosteroïden kan mogelijk worden verklaard door de remming van de synthese van verscheidene ontstekingsmediatoren.3 4

De opmerking over het zorgvuldig en frequent controleren van een ernstig ziek kind onderschrijven wij volledig. De opmerking in de standaard over dagelijkse controle van een kind met dyspneu is algemeen van aard. Het is ons inziens niet altijd zo dat bij het voorschrijven van inhalatiemedicatie bij een kind met een mogelijke bronchiolitis controle na enkele uren noodzakelijk is.

Wij bedanken de collega's voor hun overwegend positieve commentaar. Van de Lisdonk en Van den Bosch vinden de standaard een belangrijke aanwinst. Wij hopen met deze reactie enkele beslispunten in de standaard waarover zij nog vragen hadden, naar tevredenheid te hebben toegelicht.