Twee patiënten met tracheobronchiale rupturen en succesvolle, conservatieve therapie

Nijmegen, maart 2004,

Het feit dat de door Pérez y Pérez et al. (2004:579-83) beschreven patiënt een bronchusruptuur na een stomp thoraxtrauma heeft overleefd, is een compliment aan de behandelaars waard. De acute opvang is echter niet erg gestructureerd weergegeven, waarbij wellicht op klinische gronden waarneembare afwijkingen en daaraan gekoppelde maatregelen niet voldoende tot hun recht komen. De laatste jaren is er in Nederland een daling te zien van de sterfte na ongevallen. Dat is deels te danken aan de ‘advanced trauma life support’(ATLS)-methode,1 die sinds de eerste cursus in Nijmegen in 1992 en het beleidsplan van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie in 1997 landelijk wordt toegepast.2 De nadruk ligt bij deze methode op ‘treat first what kills first’, waarbij een A-(‘airway’)-B-(‘breathing’)-C-(‘circulation’)-volgorde wordt gehanteerd. Vervolgens wordt via standaardmethoden de behandeling gestart.3

De traumapatiënt die in deze casus wordt besproken, is op de Spoedeisende Hulp niet opgevangen conform de ATLS-richtlijnen. De stridoreuze ademhaling is een teken van een geobstrueerde luchtweg. Inspiratoir past meer bij hogeluchtwegobstructie, hier zeer waarschijnlijk, en expiratoir past meer bij lagere obstructie, bijvoorbeeld obstructief longlijden. Deze dient direct behandeld te worden en niet pas later als de patiënt wordt geïntubeerd wegens respiratoire insufficiëntie. De klinische diagnose van een spanningspneumothorax kon worden gesteld, terwijl er is gewacht met het draineren van de thorax tot aanvullende diagnostiek kon worden afgerond. Het feit dat op een röntgenfoto een duidelijke shift van het mediastinum naar links te zien is, geeft aan dat hier ook wellicht klinische tekenen van obstructieve shock met gestuwde halsvenen zijn geweest. Overigens had op grond van het zeer ernstige subcutane emfyseem (als aanwijzing voor zo'n conditie) al een thoraxdrain ingebracht mogen worden, wellicht zelfs vóór intubatie en positievedrukbeademing. Als de diagnose en behandeling van een spanningspneumothorax niet snel voltooid worden, kan de patiënt in een irreversibele shock raken, met de dood tot gevolg. Het afwachten van aanvullend onderzoek in dezen mag worden beschouwd als een incorrecte handelwijze.

Wij zouden de auteurs willen adviseren om de presentatie van een dergelijke casus in goede samenspraak met de chirurg-traumatoloog onder de loep te nemen en uit te werken. Ook de redactie willen wij wijzen op het feit dat dit in de revisie van de goede en illustratieve casuïstiek niet voldoende gebeurd is.

Het credo in de acute geneeskunde is immers symptoomgericht werken en systematisch denken conform internationaal geaccepteerde standaarden.

Bergschenhoek, maart 2004,

Met name de tweede casus in het artikel van Pérez y Pérez et al. (2004:579-83) roept enkele vragen op. Waren er bij de intubatie van de tweede patiënt risicofactoren zoals in de discussie beschreven aanwezig? Opvallend is namelijk de Indonesische afkomst van de patiënte, waarbij mijns inziens meteen gedacht kan worden aan personen van mogelijk Chinese origine, bij wie intubatie vaak lastig is. Ik kan de relatie tussen Chinese afkomst en moeilijke (re)intubatie helaas in de literatuur niet terugvinden, maar de relatief korte onderkaak bij mensen van Aziatische afkomst is bij elke anesthesioloog bekend. De laatste vraag die ik wil stellen is of er bij het overlijden van deze patiënt een relatie was met de (ondertussen genezen) trachearuptuur, zoals aspiratie bij een buikbeeld met een lastige intubatie of een tracheaprobleem met eventueel een (spannings)-pneumothorax.

Lelystad, april 2004,

Zoals de titel van ons artikel weergeeft, ging het ons primair om de problematiek rond de behandeling van tracheobronchiale rupturen. De optimale manier van opvang van traumapatiënten was geen onderdeel van ons artikel en werd daarom ook niet in extenso beschreven. Als collega's Frölke et al. hieruit concluderen dat een en ander niet goed is gegaan, sterker nog, dat het een incorrecte handelwijze betrof, dan speelt hierbij wellicht hun enthousiasme over de ATLS een rol. De door hen veronderstelde bijdrage van de invoering van de ATLS in Nederland aan de daling van de sterfte na ongevallen is echter een aanname en wordt niet gestaafd met gepubliceerde onderzoeksgegevens. Bovendien is het lastig vergelijken met historische gegevens, omdat in de tussentijd de ambulance-uitrusting is veranderd, het opleidingsniveau van het personeel is verbeterd, specifieke eerstehulpartsen zijn aangesteld et cetera. In de door hen aangehaalde review wordt zelfs gesteld dat de positieve effecten van ‘advanced life support’ (ALS) niet zijn gevalideerd door een prospectieve gerandomiseerde trial voor wat betreft de opvang en het transport van ongevalsslachtoffers.1 In de conclusie van deze review wordt gesteld dat voor wat betreft de sterfte ALS ten opzichte van ‘basic life support’ (BSL) een oddsratio heeft van 2,59.

De beschrijving van de eerste (en tweede) casus is een waarheidsgetrouwe weergave van datgene wat in de patiëntenstatus hieromtrent is genotuleerd. Zoals Frölke et al. terecht opmerken, is bij de eerste patiënt onmiddellijk bij binnenkomst op de ‘shockroom’ van de Spoedeisende Hulp een thoraxfoto vervaardigd, omdat dit zonder tijdverlies kon plaatsvinden. Dit blijkt ook uit de gepubliceerde foto waarop geen tube en/of drain is te zien. Samenspraak met de chirurg had dit gegeven niet kunnen veranderen. Onmiddellijk hierna is patiënte gedraineerd en geïntubeerd alvorens zij vanuit de ‘shockroom’ overgeplaatst is voor aanvullende radiodiagnostiek (CT-thorax et cetera) en therapie op onze intensivecareafdeling. Volledigheidshalve willen wij benadrukken dat vanaf binnenkomst de dienstdoende anesthesioloog zich ontfermd heeft over de ademhalingswegen. Bewust wordt in deze casus de term ‘spanningspneumothorax’ vermeden. Ook in de patiëntenstatus is deze term niet genotuleerd. ‘Bij aankomst in ons ziekenhuis had zij een helder bewustzijn en een normale bloeddruk’. Zoals Frölke et al. weten, is bij een spanningspneumothorax obligaat sprake van hypotensie en mag deze diagnose niet louter op grond van radiologische bevindingen gesteld worden.

In antwoord op de reactie van collega De Quelerij: in de literatuur worden kleine vrouwen als risicofactor vermeld,2-4 terwijl Aziatische (Chinese) afkomst niet specifiek wordt gemeld. Onze patiënte was inderdaad klein van bouw, zodat zij wel degelijk tot de risicogroep behoorde. Het overlijden van patiënte had voorzover na te gaan geen relatie met de volledig genezen trachearuptuur. Zij overleed acuut, kort na een nieuwe laparotomie (adhesiolyse). Gedacht werd aan een massale longembolie. Er werd helaas geen toestemming verkregen voor obductie.