Samenvatting
Doel
Bepalen of laparoscopische adhesiolyse leidt tot vermindering van pijn en verbetering van kwaliteit van leven bij patiënten met adhesies en chronische buikpijn.
Opzet
Dubbelblind, gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek.
Methode
Patiënten met chronische buikpijn, verondersteld als gevolg van adhesies, ondergingen een diagnostische laparoscopie. Indien adhesies werden bevestigd, werd de patiënt gerandomiseerd tussen therapeutische adhesiolyse of geen behandeling. De uitkomst van de randomisatie was alleen bekend bij de chirurgen en niet bij de patiënten, evenmin als bij de artsen die waren betrokken bij de follow-up en het beheer van de pijnscores. 3, 6 en 12 maanden na de operatie werd de pijn met een visueel-analoge schaal (VAS), de pijnverandering en het medicijngebruik gemeten. Na 6 en 12 maanden werd ook een kwaliteit-van-levenscore bepaald.
Resultaten
Van 116 geïncludeerde patiënten werden er 100 gerandomiseerd voor laparoscopische adhesiolyse (52) of geen behandeling (48). De behandelgroep bestond uit 7 mannen en 45 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 45,4 jaar (SD: 14,5). De controlegroep bestond uit 6 mannen en 42 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 47,8 jaar (SD: 12,3). In beide groepen was er een statistisch significante pijnvermindering en verbetering van kwaliteit van leven. Het verschil tussen beide groepen was niet statistisch significant.
Conclusie
Een jaar na laparoscopische adhesiolyse wegens chronische buikpijn was de pijn verminderd en de kwaliteit van leven verbeterd, maar het resultaat was niet beter dan na uitsluitend diagnostische laparoscopie.
artikel
Inleiding
Laparoscopische adhesiolyse voor patiënten met chronische buikpijn is geen evidence-based en ook geen geaccepteerde behandeling.1 Diagnostische laparoscopie is de enige mogelijkheid om adhesies vast te stellen en bij 35-56 van patiënten met chronische buikpijn lijken adhesies de enige verklaring.2 Hoewel de literatuur goede resultaten vermeldt na laparoscopische adhesiolyse bij 38-87 van patiënten met chronische buikpijn en adhesies,3 zijn er ook onderzoekers die betwijfelen of adhesies de oorzaak van de buikpijn zijn4 5 en die de resultaten verklaren door een placebo-effect of door een goede arts-patiëntrelatie.6 7 Wij onderzochten bij patiënten met adhesies de effecten van diagnostische laparoscopie en laparoscopische adhesiolyse op chronische buikpijn en op kwaliteit van leven.
patiënten en methoden
Patiënten
Patiënten met chronische buikpijn, ontstaan na een voorafgaande buikoperatie die minstens 6 maanden geleden was verricht, werden in 10 Nederlandse ziekenhuizen geïncludeerd. Chronische buikpijn werd gedefinieerd als continue of intermitterende buikpijn gedurende minstens 6 maanden. Exclusiecriteria waren: leeftijd jonger dan 18 jaar; behandeling door psychiater of psycholoog; gebruik van laxantia, sedativa, morfine, antipsychotica, antidepressiva of stimulerende middelen; afwijkende bevindingen bij preoperatieve diagnostiek. De preoperatieve diagnostiek omvatte: chemie- en hematologiebepalingen; lactosetolerantietest of H2-ademtest; fecesanalyse op bloed, wormen of wormeieren; echografie of CT-scan van de buik; dunnedarmpassage; coloninloopfoto of colonoscopie. De ethische commissies gaven hun toestemming en alle patiënten ondertekenden een informed-consentformulier.
Operatie en randomisatie
Alle geïncludeerde patiënten ondergingen een diagnostische laparoscopie. Bij andere afwijkingen dan adhesies, werden deze direct behandeld. Bij stricturerende adhesies (gekenmerkt door een proximaal verwijd lumen) werd therapeutische adhesiolyse gedaan. Patiënten met uitsluitend (niet-stricturerende) adhesies kregen gerandomiseerd laparoscopische adhesiolyse of geen behandeling. Voor randomisatie werd gebruikgemaakt van enveloppen die werden geopend op de operatiekamer en waarvan de inhoud uitsluitend bij het operatieteam bekend werd en bleef. De techniek van de diagnostische laparoscopie en van de adhesiolyse werd elders beschreven.8 Voor adhesiolyse werd een Ultracision-apparaat gebruikt, waarmee gedissecteerd wordt met ultrageluid (Ethicon, Endo-surgery, Cincinnati, Ohio, VS).
Uitkomstmaten
Vóór de operatie en 3, 6 en 12 maanden erna werd de buikpijn aangegeven op een visueel-analoge schaal (VAS; de score loopt van ‘geen pijn’ (0) tot ‘onhoudbare pijn’ (100)). Ook werd dan het analgeticagebruik gedurende de voorafgaande week aangegeven; dit werd vervolgens tot een totaalscore gekwantificeerd met de ‘Medification quantification scale’ (MQS).9 Vóór de operatie en 6 en 12 maanden erna werd de ‘Medical outcomes study’-vragenlijst met 36 vragen over 10 items afgenomen (MOS-SF36), waarvan 2 gaan over pijn en 8 over de kwaliteit van leven (de score is minimaal 0 (veel pijn respectievelijk slechte kwaliteit van leven) en maximaal 100 (geen pijn respectievelijk goede kwaliteit van leven).10 Op de meetmomenten na de operatie gaven patiënten ook de pijnverandering aan ten opzichte van de situatie vóór de operatie, met de ‘Verbal rating pain change scale’ (VRCS); hierbij waren de mogelijke antwoorden: ‘pijnvrij’, ‘sterk verbeterd’, ‘verbeterd’, ‘onveranderd’, ‘verergerd’ en ‘zeer verergerd’.11 Evenmin als de patiënten wisten de artsen die waren betrokken bij de uitkomstmetingen welke ingreep was uitgevoerd. De uitkomst van de randomisatie was alleen bekend bij de chirurg (onderzoeker). Een andere chirurg deed de patiëntfollow-up, en de scores werden via separate mailing verzameld door een andere onderzoeker (S.C.G.S.B.); dezen waren niet geïnformeerd over de randomisatie.
Eén jaar na de operatie werd de patiënt geïnformeerd over de verrichte behandeling. Patiënten uit de controlegroep die pijn bleven houden, ondergingen desgewenst alsnog (secundaire) laparoscopische adhesiolyse met weer een jaar follow-up.
Adhesiescore
Voor het beoordelen van de vergelijkbaarheid van de behandel- en de controlegroep werden de adhesies tussen de organen zelf en tussen de organen en de buikwand gekwantificeerd naar aantal (namelijk het aantal organen met adhesies), uitgebreidheid (absolute aantal adhesies), type12 en ernst (product van uitgebreidheid en type).
Statistische analyse
Teneinde een statistisch significant verschil aan te kunnen tonen in pijnreductie na laparoscopische adhesiolyse (verwacht bij 60 van de patiënten)3 en de controlegroep (verondersteld placebo-effect bij 25 van de patiënten) werden 120 patiënten geïncludeerd. Uitkomsten werden vergeleken met de ?2-toets. De scores op de VAS, de VRCS, de MQS en de MOS-SF36 werden vergeleken met de Mann-Whitney-toets. De uitgangswaarden van de groepen werden onderling vergeleken met de rangtekentoets van Wilcoxon.
resultaten
In de periode 1 augustus 1997-31 januari 2001 kwamen 121 patiënten in aanmerking voor participatie aan de trial. Er gaven 5 patiënten geen toestemming. Van de overige 116 patiënten voldeden 16 niet aan de criteria voor randomisatie en aldus werden 100 patiënten gerandomiseerd (52 in de adhesiolyse- en 48 in de controlegroep; figuur 1). De patiëntengroepen kwamen overeen, behalve in medicijngebruik en in duur van de pijn.10 De behandelgroep bestond uit 7 mannen en 45 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 45,4 jaar (SD: 14,5). De controlegroep bestond uit 6 mannen en 42 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 47,8 jaar (SD: 12,3).
Van 2 patiënten ontbraken follow-upgegevens: 1 patiënt in de behandelgroep was ontevreden en 1 patiënt uit de controlegroep was verhuisd naar een ons onbekend adres.
Tijdens de diagnostische laparoscopie waren er geen complicaties. In de adhesiolysegroep werden 6 complicaties gemeld: bloeding (n = 1), abdominaal abces (n = 1), rectovaginale fistel (n = 1), postoperatieve paralytische ileus (n = 1) en dunnedarmperforatie (n = 2). Alle patiënten herstelden.
Pijnscore
Volgens de pijnveranderingsscore hadden na 12 maanden 14 (27) patiënten uit de adhesiolysegroep en 13 (27) patiënten uit de controlegroep geen of veel minder pijn dan voor de operatie (tabel 1). In de adhesiolysegroep rapporteerden 22 patiënten (43) geen verandering of meer pijn dan tevoren. De verschillen tussen de twee groepen waren niet statistisch significant. De score op de VAS en die op de MOS-SF36 duidden op vermindering van pijnbeleving (figuur 2). Het gebruik van analgetica was gedaald ten opzichte van vóór de ingreep.
De uitkomsten van de VAS, MQS en MOS-SF36 na 6 en 12 maanden verschilden in beide groepen statistisch significant van de beginwaarden (p tabel 2). De gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de VAS-score na 12 maanden was 3 punten groter in de adhesiolysegroep dan in de controlegroep (p = 0,53; 95-BI: –7-13). Vergelijking tussen beide groepen van de gemiddelde verandering van de pijnitems uit de MOS-SF36-score ten opzichte van de uitgangswaarde liet evenmin verschillen zien (verschil: 0; 95-BI: –7-8).
Kwaliteit van leven
Na 12 maanden was de kwaliteit van leven in zowel de behandel- als de controlegroep statistisch significant beter dan vóór de operatie voor de items ‘pijn’, ‘vitaliteit’, ‘lichamelijk functioneren’, ‘dagelijkse activiteiten’ en ‘sociaal functioneren’. Er was geen verandering ten opzichte van de uitgangswaarden voor de items ‘geestelijk functioneren’, ‘emotioneel functioneren’ en ‘algemene gezondheid’. Na 12 maanden was er tussen beide groepen geen verschil op elk van de genoemde 8 items.
Secundaire adhesiolyse
Na 12 maanden opteerden 17 patiënten uit de controlegroep alsnog voor adhesiolyse (data niet getoond). Drie maanden na deze ingreep was hun pijn statistisch significant afgenomen, maar 12 maanden later was er geen statistisch significante verbetering meer (p = 0,17). Het medicijngebruik en de MOS-SF36-scores verschilden na 12 maanden niet van de preoperatieve waarden (p = 0,21 respectievelijk p = 0,14). De pijn werd door 6 mensen als verminderd aangegeven, door 7 als verergerd en door 4 als onveranderd.
beschouwing
Sommige onderzoekers twijfelen aan het nut van laparoscopische adhesiolyse en stellen dat adhesies alleen acute pijn veroorzaken bij darmafsluiting.5 Diverse andere studies toonden pijnvermindering na laparoscopische adhesiolyse.3 13 Ook in ons onderzoek nam chronische buikpijn statistisch significant af na laparoscopische adhesiolyse. Deze pijnvermindering was echter niet anders bij patiënten uit de controlegroep met dezelfde symptomen, pijnscores en adhesiescore, na alleen diagnostische laparoscopie. Deze uitkomst suggereert dat de pijnvermindering niet wordt veroorzaakt door de adhesiolyse.
De pijnafname in zowel de controle- als de adhesiolysegroep was maximaal na 3 maanden en liep terug na 6 maanden. Een dergelijke kortdurende pijnvermindering steunt de veronderstelling van een placebo-effect.3 14
Al eerder is de gunstige invloed van diagnostische laparoscopie beschreven bij patiënten met chronische pijn in de onderbuik.15 Gesuggereerd is een krachtig placebo-effect door een goede arts-patiëntrelatie.7 De mogelijkheid van een placebo-effect wordt ondersteund door de resultaten van de 17 patiënten uit de controlegroep, die na 1 jaar alsnog adhesiolyse ondergingen wegens aanhoudende pijn. Hun pijnscores na weer 1 jaar follow-up verschilden niet van die na de eerste 12 maanden; 7 van de 17 patiënten gaven zelfs méér pijn aan.
De kans op darmperforatie bij laparoscopische adhesiolyse is 10-25.16 Hoewel 30 van de complicaties bij laparoscopische chirurgie ontstaat tijdens het diagnostische deel, is diagnostische laparoscopie een veilige procedure met een meerwaarde voor diagnostiek van curabele afwijkingen bij patiënten met chronische buikpijn.17 Vier patiënten werden succesvol behandeld voor andere afwijkingen dan adhesies.
conclusie
Laparoscopische adhesiolyse geeft meer morbiditeit dan alleen diagnostische laparoscopie, maar geeft niet meer verlichting van de buikpijn. De pijnverlichting is niet toe te schrijven aan de adhesiolyse, maar berust op placebo-effect, effect van begeleiding of op het diagnostische deel van de ingreep. Hoewel laparoscopische adhesiolyse over de hele wereld wordt toegepast, is de procedure niet evidence-based. Gezien onze bevindingen bevelen wij diagnostische laparoscopie aan bij patiënten met chronische buikpijn, maar ontraden laparoscopische adhesiolyse als behandeling voor adhesies.
Aan de trial droegen bij: hr.dr.W.A.Bemelman (AMC, Am-sterdam), hr.dr.R.van Doorn (thans Tweestedenziekenhuis, Tilburg), hr.dr.W.S.Meijer (Medisch Centrum Rotterdam-Zuid), hr.dr.E.G.J.M.Pierik (Isala klinieken, Zwolle), hr.dr.B. van Ramshorst (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein), hr.dr. L.P.S.Stassen (Reinier de Graaf Gasthuis, Delft), chirurgen, en hr.dr.R.J.Th.Ouwendijk (Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam), internist. Hr.A.Pauw, automatiseerder, verzorgde de software voor het databeheer. Hr.dr.R.F.Schmitz, chirurg, leverde commentaar op het artikel.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Peters AA, Trimbos-Kemper GC, Admiraal C, Trimbos JB,Hermans J. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis inpatients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br J ObstetGynaecol 1992;99:59-62.
Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopy in thediagnosis and treatment of abdominal pain syndromes. Surg Endosc1998;12:911-4.
Kolmorgen K, Schulz AM. Ergebnisse nach per laparoscopiamausgeführten Adhäsiolysen bei Patientinnen mit chronischenUnterbauchbeschwerden. Zentralbl Gynäkol 1991;113:291-5.
Ikard RW. There is no current indication for laparoscopicadhesiolysis to treat abdominal pain. South Med J 1992;85:939-40.
Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus onintestinal obstruction. Eur J Surg 1997;Suppl(577):5-9.
Howard FM. The role of laparoscopy in the evaluation ofchronic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J Am Assoc GynecolLaparosc 1996;4:85-94.
Bruxelle J. L'effet placebo dans le traitement de ladouleur. Rev Prat 1994;44:1919-23.
Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, Erp WFM van,Janssen IM, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic adhesiolysis in patients withchronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial.Lancet 2003;361:1247-51.
Masters Steedman SM, Middaugh SJ, Kee WG, Carson DS,Harden RN, Miller MC. Chronic-pain medications: equivalence levels and methodof quantifying usage. Clin J Pain 1992;8:204-14.
Ware jr JE, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, RogersWH, Raczek A. Comparison of methods for the scoring and statistical analysisof SF-36 health profile and summary measures: summary of results from theMedical Outcomes Study. Med Care 1995;33 (4 Suppl):AS264-79.
Linssen ACG, Spinhoven PH. Pijnmeting in de klinischepraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:557-60.
Zühlke HV, Lorenz EMP, Straub EM, Savvas V.Pathophysiologie und Klassifikation von Adhäsionen. Langenbecks ArchChir Verh Dtsch Ges Chir 1990;Suppl II:1009-16.
Schietroma M, Carlei F, Altilia F, et al. The role oflaparoscopic adhesiolysis in chronic abdominal pain. Minerva Chir2001;56:461-5.
Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, von Korff M, Fordyce WE.The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA1994;271:1609-14.
Elcombe S, Gath D, Day A. The psychological effects oflaparoscopy on women with chronic pelvic pain. Psychol Med1997;27:1041-50.
Swank DJ, Erp WFM van, Repelaer van Driel OJ, Hop WCJ,Bonjer HJ, Jeekel J. Complications and feasibility of laparoscopicadhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. A retrospective study.Surg Endosc 2002;16:1468-73.
Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, Giuffrida MC, MeijerWS, Lange JF. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum inlaparoscopic surgery. Br J Surg 1997;84:599-62.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, april 2004,
Swank et al. stellen dat laparoscopische adhesiolyse waarschijnlijk niet effectiever is in het verminderen van buikpijnklachten dan uitsluitend een diagnostische laparoscopie (2004:23-7). Zij komen tot deze conclusie op basis van een fraai uitgevoerde gerandomiseerde studie. Het merendeel van de patiënten in de onderzoeksgroep zijn vrouwen en de meesten hebben een gynaecologische ingreep in de voorgeschiedenis. Dit is niet ongebruikelijk, gezien onze jarenlange ervaring met vrouwen met chronische buikpijn op de afdeling Gynaecologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Mogelijk zijn de adhesies ontstaan na operaties (veelal electief) die reeds in eerdere instantie verricht zijn vanwege buikpijnklachten. Het is dan onwaarschijnlijk dat de daaropvolgende adhesies als ‘hoofdschuldigen’ kunnen worden aangemerkt. De relatie buikpijnklachten en adhesies is veelal discutabel; een sluitende verklaring voor de pijn ontbreekt veelal. Bovendien worden bij laparoscopie (wegens infertiliteit of voor sterilisatie) nogal eens ernstige adhesies aangetroffen zonder dat deze vrouwen klagen over pijn.
De conclusies betreffende de laparoscopische adhesiolyse zijn helder en begrijpelijk. Dit geldt niet daar waar Swank et al. een diagnostische laparoscopie aanraden bij patiënten met chronische buikpijn. Als argument wordt aangevoerd dat mogelijk andere oorzaken gevonden kunnen worden die op enige manier behandelbaar zijn. In hun onderzoek was dit driemaal een stricturerende adhesie, die werd gekliefd. Mogelijk was op basis van de anamnese reeds een vermoeden mogelijk geweest (‘subileus’), wat ook geldt voor de gevonden littekenbreuk.1 Het is bovendien onbekend of deze interventie heeft geleid tot blijvende vermindering van de klachten.
Een veronderstelde reden voor de verbetering na een diagnostische laparoscopie is een placebo-effect, versterkt door een goede arts-patiëntrelatie (mogelijk dat de sterke wens van de patiënt om een chirurgische interventie te ondergaan, heeft bijgedragen aan deze goede verstandhouding). Echter: wat heeft de laparoscopie toegevoegd? Wij weten dat na vrijwel elke chirurgische ingreep in de buik adhesies ontstaan. Dat wij deze dan ook aantreffen bij een laparoscopie is niet verwonderlijk en is ook in dit onderzoek aangetoond. Het betreft echter wel een ingreep die tot complicaties kan leiden en die verder somatiserend kan werken. Er lijken dus weinig redenen om een diagnostische laparoscopie routinematig uit te voeren bij patiënten met chronische buikpijn en zeker niet om adhesies aan te tonen na eerdere chirurgie.
Een integrale, multidisciplinaire, benadering van patiënten met chronische buikpijn lijkt veelal effectiever en doet meer recht aan de multifactoriële ontstaanswijze en het persisteren van de klachten en de vele dimensies van pijn. Een laparoscopie kan dan op indicatie uitgevoerd worden, waarbij geruststelling van een ‘angstige’ patiënt een goede reden kan zijn.
Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC, Erp WF van, Janssen IM, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet 2003;361:1247-51.
Peters AAW, Dorst E van, Jellis B, Zuuren E van, Hermans J, Trimbos JB. A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1991;77:740-4.
(Geen onderwerp)
Gouda, mei 2004,
Collega Peters richt zich in zijn reactie op de patiëntenselectie en de indicatie voor diagnostische laparoscopie. De patiëntengroep bestond inderdaad voor het grootste deel uit vrouwen (87%), maar de meeste ingrepen waren niet van gynaecologische aard. De 100 patiënten hebben in totaal 275 abdominale operaties ondergaan, waarvan 101 (37%) gynaecologische ingrepen betroffen: 26 sectio's, 34 laparoscopische tubaligaties, 34 uterusextirpaties (combinatie van pijn en bloedverlies) en 7 operaties wegens endometriose (pijnklachten). Slechts een beperkt aantal vrouwen is dus primair wegens pijn geopereerd.
Vele goed gedocumenteerde studies laten vermindering van pijn zien na laparoscopische adhesiolyse. Voor de gerandomiseerde studie hebben ook wij prospectief de resultaten van laparoscopische adhesiolyse onderzocht bij 200 patiënten met chronische buikpijn.1 Ook in onze studie hadden de patiënten geen pijn meer (33%) of aanzienlijk minder pijn (30%) na adhesiolyse. In deze studie (vrouw-manverhouding: 72-28%) hingen hogere leeftijd en het optreden van complicaties samen met minder goede resultaten (minder pijnvermindering). Vrouwen die een gynaecologische ingreep hadden ondergaan, hadden minder baat bij laparoscopische adhesiolyse dan mannen. Desondanks bleek er in de gerandomiseerde studie, dus ondanks een groot aantal vrouwen met slechtere resultaten na adhesiolyse, een statistisch significante afname van de pijn.
Hoe anders was ons standpunt na het bekend worden van de resultaten van de controlegroep (2004:23-7). De pijnafname bij de controlepatiënten bleek gelijkwaardig te zijn aan die van de behandelde patiënten. Wij concludeerden dat diagnostische laparoscopie even effectief is als diagnostische laparoscopie met adhesiolyse.
Wij adviseren een diagnostische laparoscopie bij chronische buikpijn. Niet voor het aantonen van adhesies, die bij 90% van de patiënten die voordien zijn geopereerd, worden gezien. Echter, bij 5-10% van deze patiënten werd een aandoening gevonden die niet was herkend bij eerder uitvoerig onderzoek en die doorgaans tijdens dezelfde zitting laparoscopisch kon worden behandeld met goede resultaten in 90% van de gevallen. De littekenbreuk en de stricturerende adhesies in onze studie waren niet herkend op respectievelijk CT-scans en darmpassagefoto's. Deze 4 patiënten waren na behandeling volledig klachtenvrij. De andere reden voor een diagnostische laparoscopie komt voort uit de uitkomst van de trial. Het hoe en waarom blijft nog onduidelijk, maar het traject van onderzoek, aandacht, geruststelling én laparoscopie leidt tot statistisch significant minder pijn, geobjectiveerd tijdens 3 verschillende meetpunten.
De vraag of de goede resultaten (mede) berusten op de diagnostische laparoscopie of op een placebo-effect kan wetenschappelijk worden beantwoord door een nieuwe gerandomiseerde studie met 4 armen: (laparoscopische) adhesiolyse, diagnostische laparoscopie, placebo diagnostische laparoscopie (alleen incisies, geen pneumoperitoneum en geen scopie) en de ook door Peters genoemde multidisciplinaire benadering.
Swank DJ, Erp WFM van, Repelaer van Driel OJ, Hop WCJ, Bonjer HJ, Jeekel H. A prospective analysis of predictive factors on the results of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:88-94.