Geen nut van adhesiolyse tijdens diagnostische laparoscopie bij patiënten met chronische buikpijn en adhesies; een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicentrische trial

Leiden, april 2004,

Swank et al. stellen dat laparoscopische adhesiolyse waarschijnlijk niet effectiever is in het verminderen van buikpijnklachten dan uitsluitend een diagnostische laparoscopie (2004:23-7). Zij komen tot deze conclusie op basis van een fraai uitgevoerde gerandomiseerde studie. Het merendeel van de patiënten in de onderzoeksgroep zijn vrouwen en de meesten hebben een gynaecologische ingreep in de voorgeschiedenis. Dit is niet ongebruikelijk, gezien onze jarenlange ervaring met vrouwen met chronische buikpijn op de afdeling Gynaecologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Mogelijk zijn de adhesies ontstaan na operaties (veelal electief) die reeds in eerdere instantie verricht zijn vanwege buikpijnklachten. Het is dan onwaarschijnlijk dat de daaropvolgende adhesies als ‘hoofdschuldigen’ kunnen worden aangemerkt. De relatie buikpijnklachten en adhesies is veelal discutabel; een sluitende verklaring voor de pijn ontbreekt veelal. Bovendien worden bij laparoscopie (wegens infertiliteit of voor sterilisatie) nogal eens ernstige adhesies aangetroffen zonder dat deze vrouwen klagen over pijn.

De conclusies betreffende de laparoscopische adhesiolyse zijn helder en begrijpelijk. Dit geldt niet daar waar Swank et al. een diagnostische laparoscopie aanraden bij patiënten met chronische buikpijn. Als argument wordt aangevoerd dat mogelijk andere oorzaken gevonden kunnen worden die op enige manier behandelbaar zijn. In hun onderzoek was dit driemaal een stricturerende adhesie, die werd gekliefd. Mogelijk was op basis van de anamnese reeds een vermoeden mogelijk geweest (‘subileus’), wat ook geldt voor de gevonden littekenbreuk.1 Het is bovendien onbekend of deze interventie heeft geleid tot blijvende vermindering van de klachten.

Een veronderstelde reden voor de verbetering na een diagnostische laparoscopie is een placebo-effect, versterkt door een goede arts-patiëntrelatie (mogelijk dat de sterke wens van de patiënt om een chirurgische interventie te ondergaan, heeft bijgedragen aan deze goede verstandhouding). Echter: wat heeft de laparoscopie toegevoegd? Wij weten dat na vrijwel elke chirurgische ingreep in de buik adhesies ontstaan. Dat wij deze dan ook aantreffen bij een laparoscopie is niet verwonderlijk en is ook in dit onderzoek aangetoond. Het betreft echter wel een ingreep die tot complicaties kan leiden en die verder somatiserend kan werken. Er lijken dus weinig redenen om een diagnostische laparoscopie routinematig uit te voeren bij patiënten met chronische buikpijn en zeker niet om adhesies aan te tonen na eerdere chirurgie.

Een integrale, multidisciplinaire, benadering van patiënten met chronische buikpijn lijkt veelal effectiever en doet meer recht aan de multifactoriële ontstaanswijze en het persisteren van de klachten en de vele dimensies van pijn. Een laparoscopie kan dan op indicatie uitgevoerd worden, waarbij geruststelling van een ‘angstige’ patiënt een goede reden kan zijn.

Gouda, mei 2004,

Collega Peters richt zich in zijn reactie op de patiëntenselectie en de indicatie voor diagnostische laparoscopie. De patiëntengroep bestond inderdaad voor het grootste deel uit vrouwen (87%), maar de meeste ingrepen waren niet van gynaecologische aard. De 100 patiënten hebben in totaal 275 abdominale operaties ondergaan, waarvan 101 (37%) gynaecologische ingrepen betroffen: 26 sectio's, 34 laparoscopische tubaligaties, 34 uterusextirpaties (combinatie van pijn en bloedverlies) en 7 operaties wegens endometriose (pijnklachten). Slechts een beperkt aantal vrouwen is dus primair wegens pijn geopereerd.

Vele goed gedocumenteerde studies laten vermindering van pijn zien na laparoscopische adhesiolyse. Voor de gerandomiseerde studie hebben ook wij prospectief de resultaten van laparoscopische adhesiolyse onderzocht bij 200 patiënten met chronische buikpijn.1 Ook in onze studie hadden de patiënten geen pijn meer (33%) of aanzienlijk minder pijn (30%) na adhesiolyse. In deze studie (vrouw-manverhouding: 72-28%) hingen hogere leeftijd en het optreden van complicaties samen met minder goede resultaten (minder pijnvermindering). Vrouwen die een gynaecologische ingreep hadden ondergaan, hadden minder baat bij laparoscopische adhesiolyse dan mannen. Desondanks bleek er in de gerandomiseerde studie, dus ondanks een groot aantal vrouwen met slechtere resultaten na adhesiolyse, een statistisch significante afname van de pijn.

Hoe anders was ons standpunt na het bekend worden van de resultaten van de controlegroep (2004:23-7). De pijnafname bij de controlepatiënten bleek gelijkwaardig te zijn aan die van de behandelde patiënten. Wij concludeerden dat diagnostische laparoscopie even effectief is als diagnostische laparoscopie met adhesiolyse.

Wij adviseren een diagnostische laparoscopie bij chronische buikpijn. Niet voor het aantonen van adhesies, die bij 90% van de patiënten die voordien zijn geopereerd, worden gezien. Echter, bij 5-10% van deze patiënten werd een aandoening gevonden die niet was herkend bij eerder uitvoerig onderzoek en die doorgaans tijdens dezelfde zitting laparoscopisch kon worden behandeld met goede resultaten in 90% van de gevallen. De littekenbreuk en de stricturerende adhesies in onze studie waren niet herkend op respectievelijk CT-scans en darmpassagefoto's. Deze 4 patiënten waren na behandeling volledig klachtenvrij. De andere reden voor een diagnostische laparoscopie komt voort uit de uitkomst van de trial. Het hoe en waarom blijft nog onduidelijk, maar het traject van onderzoek, aandacht, geruststelling én laparoscopie leidt tot statistisch significant minder pijn, geobjectiveerd tijdens 3 verschillende meetpunten.

De vraag of de goede resultaten (mede) berusten op de diagnostische laparoscopie of op een placebo-effect kan wetenschappelijk worden beantwoord door een nieuwe gerandomiseerde studie met 4 armen: (laparoscopische) adhesiolyse, diagnostische laparoscopie, placebo diagnostische laparoscopie (alleen incisies, geen pneumoperitoneum en geen scopie) en de ook door Peters genoemde multidisciplinaire benadering.