Behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen

Amsterdam, december 2003,

Het artikel van Hoekema et al. over het obstructieve slaapapneusyndroom hebben wij met belangstelling en enige verbazing gelezen (2003:2407-12). Het syndroom ontstaat door obstructie in de bovenste luchtweg, terwijl een combinatie van algemene factoren (overgewicht, overmatig alcoholgebruik, verkeerde slaaphygiëne) bijdraagt aan het ontstaan ervan. De mate en het niveau van obstructie(s) verschillen per patiënt.

Het succespercentage van uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP) is 40 in een meta-analyse uit 1996.1 Dit lage succespercentage is niet verwonderlijk omdat het niet-geselecteerde patiënten betrof. Het is tegenwoordig echter algemeen aanvaard dat topische diagnostiek, dat wil zeggen bepaling van het niveau van obstructie in de bovenste luchtweg, essentieel is voor een op de individuele patiënt toegesneden therapieplan.2 3 Patiëntenselectie met slaapregistratie en slaapendoscopie blijkt het succespercentage van UPPP aanmerkelijk te verhogen. Als slaapendoscopie aantoont dat de obstructie op tonsil-palatum-uvulaniveau gelegen is, is het succespercentage van UPPP 70-80.4

Een andere methode van patiëntenselectie is het gebruik van de indeling van Friedman et al.5 Indien de tonsillen klein of afwezig zijn en de tong groot is, is het succespercentage laag; als de tonsillen groot zijn en de tong klein is, bedraagt de kans op succes 80%.5

Ook bij obstructie op tongbasisniveau zijn er chirurgische behandelingen mogelijk. Hyoïd-thyreoïdpexie – een uitwendige benadering waarbij het hyoïd op het thyreoïd gefixeerd wordt, de tong naar voor-onder verplaatst wordt en de spanning op de M. genioglossus toeneemt – heeft bij niet eerder geopereerde patiënten een grote kans op succes.6

Hoewel de kans op succes bij een nasaal gebruikt continue-positieve-luchtwegdruk(CPAP)-apparaat of bij een intraoraal apparaat ontegenzeggelijk groot is, zijn er begrijpelijkerwijze veel (jonge) patiënten die opzien tegen levenslang gebruik van een van deze hulpmiddelen. Het is ongenuanceerd te stellen dat niet-chirurgische behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom met een overdrukmasker (nasaal gebruikt CPAP-apparaat) of een intraoraal apparaat altijd de voorkeur verdient boven chirurgische behandeling. Optimale diagnostiek en – conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst – goede voorlichting over de diverse voor- en nadelen en de kans op succes bij de verschillende behandelingsmogelijkheden leveren een meer op de individuele patiënt toegesneden behandelingsplan op.

Groningen, december 2003,

Terecht wijzen De Vries et al. erop dat de kans op succes bij een CPAP-apparaat of een intraoraal apparaat ‘ontegenzeggelijk groot’ is. Zij stellen echter dat het altijd prefereren van deze behandelingen boven chirurgische ingrepen ongenuanceerd is en dat dit een op de individuele patiënt toegesneden behandeling in de weg staat. Wij streefden in ons caput selectum naar een beknopte en zoveel mogelijk op evidence gebaseerde beschouwing van de verschillende behandelingsmogelijkheden bij het obstructieve slaapapneusyndroom.1-5 Hoewel de topische diagnostiek voor individualisering van het behandelplan bij patiënten met dit syndroom mogelijk een waardevol instrument is, is het beschouwen van de beschreven procedures als ‘algemeen aanvaard’ naar onze mening onvoldoende gefundeerd. In gerandomiseerd onderzoek wordt bijvoorbeeld geconcludeerd dat patiënten met een overwegend retropalatinaal gelokaliseerde obstructie bij voorkeur behandeld dienen te worden met CPAP.6 Bovendien gaan De Vries et al. in hun betoog voorbij aan de comorbiditeit van de beschreven chirurgische ingrepen en de kans op verergering van het ziektebeeld na bijvoorbeeld een initieel succesvolle UPPP.7 8 Hoewel ook wij het belang van een op de individuele patiënt toegesneden behandelplan onderschrijven, vallen de topische diagnostiek en alternatieve chirurgische ingrepen, zoals de hyoïd-thyreoïdpexie, buiten het bestek van onze beschouwing.

Amsterdam, februari 2004,

In het artikel van Hoekema et al. wordt een aantal risicofactoren voor het obstructieve slaapapneusyndroom genoemd in tabel 1 (2003:2407-12). Als aanvulling daarop zouden wij reumatoïde artritis willen noemen, een aandoening die eerder als risicofactor voor dit syndroom is beschreven.1 Reumatoïde synovitis in de diverse gewrichtsonderdelen van de halswervelkolom kan leiden tot erosie en uitrekking van het bandapparaat, met als gevolg luxaties van de wervels onderling. De voorkeursplaats van deze afwijking is het atlas-densgebied, gevolgd door het CIV-CV-gebied. De luxaties brengen standverandering en/of verkorting van de halswervelkolom met zich mee. Tegelijkertijd kan er dan myelumcompressie optreden. Synovitis in de temporomandibulaire gewrichten kan er de oorzaak van zijn dat de mandibula naar achteren en naar onderen kantelt, waardoor het beeld van de micrognathie optreedt.

Bij patiënten met reumatoïde artritis kan het slaapapneusyndroom een centrale of perifere origine hebben of beide.2 3 Bij het centrale slaapapneusyndroom veroorzaakt verticale luxatie van de dens een compressie van de hersenstam, resulterend in een beschadiging van het ademcentrum. Het perifere of obstructieve slaapapneusyndroom wordt veroorzaakt door vernauwing van de bovenste luchtweg, of door verandering van het temporomandibulaire gewricht, of door verminderde spiertonus in de bovenste luchtweg. Intubatie veroorzaakt lokaal oedeem en verergert de vernauwing van de bovenste luchtweg in de postoperatieve fase, leidend tot het obstructieve slaapapneusyndroom.4

Groningen, februari 2004,

Hoewel reumatoïde artritis zoals beschreven door Drossaers-Bakker et al. terecht als risicofactor voor het slaapapneusyndroom (obstructief, centraal of gemengd) wordt aangemerkt,1 valt dit buiten het bestek van onze beschouwing over de behandelingsmogelijkheden voor het obstructieve slaapapneusyndroom. Desalniettemin is hun casuïstiek zeer interessant en van aanvullende waarde bij ons caput selectum. Wat betreft betrokkenheid van de temporomandibulaire gewrichten bij reumatoïde artritis zouden wij echter nog het volgende willen opmerken. Reumatoïde artritis leidt niet zozeer tot een micrognathie, als wel tot een verkorting van de ramus mandibulae (zich klinisch mogelijk uitend als een ‘open beet’) en, wanneer dit voor of tijdens de groei gebeurt (bijvoorbeeld bij patiënten met juveniele idiopathische artritis), tevens tot een retrognathie. Deze retrognathie kan als een risicofactor voor het obstructieve slaapapneusyndroom worden aangemerkt.